Лихорадка неясного генеза: клинические примеры

Мужчина 46 лет с длительно существующей тетраплегией поступил в стационар для обследования по поводу длительной лихорадки неясного генеза. Известно, что 1,5 месяца назад он попал в автомобильную катастрофу, получил сложный перелом бедренной кости, потребовавший металлоостеосинтеза; разрывы печени и кишечника, потребовавшие хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде больной перенёс пневмонию, осложнившуюся плевритом. После травмы больной практически непрерывно получал лечение цефалотином, гентамицином и затем ампициллином.
При объективном исследовании наряду с признаками истощения обнаружена тетраплегия. Кожная сыпь отсутствует. Органы зрения, слуха в норме, нарушений глотания нет. Ригидности шейных мышц не обнаружено. В базальном отделе правого лёгкого обнаруживается притуплением перкуторного звука и ослабленное дыхание. Напряжение брюшной стенки не отмечается, патологические образования не определяются. Признаков инфицирования послеоперационных швов нет. Признаков нагноения в местах стояния внутривенных катетеров нет. Гематокрит - 32%, лейкоциты - 16*10⁹/л, повышено число незрелых полиморфно-ядерных нейтрофилов. В анализе мочи - значительное количество лейкоцитов и бактерий. При посеве мочи выявлены штаммы Serratia и Candida ablicans. На рентгенограмме грудной клетки обнаружена патология в области правого рёберно-диафрагмального синуса в виде затемнения.

В приведённом выше примере причин для длительной лихорадки может быть несколько. Прежде всего у больного следует подозревать абсцесс брюшной полости. У больного вследствие разрыва кишечника отмечалось загрязнение брюшной полости кровью и кишечным содержимом. При наличии тетраплегии при пальпации живота можно не обнаружить патологии. Обследование, направленное на выявление внутрибрюшного абсцесса, должно включать УЗИ и компьютерную томографию.

Наряду с патологией брюшной полости следует обратить внимание на патологию правого лёгкого. Затемнение на рентгенограмме может быть проявлением плеврита или инфильтрации легочной ткани. Следует отметить, что больной с тетраплегией не может адекватно откашливать мокроту вследствие нарушения механики грудной клетки, поэтому у пациента отсутствуют жалобы на кашель. Наиболее вероятно в данном случае возникновение эмпиемы плевры вследствие перенесённой пневмонии или воспалительного процесса в брюшной полости.

В данном случае также возможно развитие остеомиелита. Перелом бедренной кости был инфицирован во время травмы, кроме того в кости находится инородное тело. Обычный признак остеомиелита - боль в области инфицирования, но у больного с тетраплегией она будет отсутствовать за счёт нарушения чувствительности. Необходимо изучить протокол операции (интраоперационное применение антибиотиков?) и провести рентгенографию бедренной кости. Надёжным методом, подтверждающим диагноз остеомиелита, остаётся пункция подозрительной области.

Причиной постоянной лихорадки может быть инфекция мочевых путей. При этом больной может перенести целый ряд реинфекций, у него может развиться даже паранефрит.

Причиной лихорадки может быть инфицирование мест стояния внутривенных катетеров, особенно если они находились в вене на протяжении нескольких недель. При этом локальные симптомы в области катетера могут отсутствовать. Если в крови, взятой из катетера, высеваются микробы, а в кровь, взятая при помощи периферической венепункции стерильна, то входными воротами инфекции, скорей всего, является область стояния катетера.

Серьёзным осложнением больных, прикованных к постели, являются пролежни. Эти пролежни инфицируются смешанной, факультативной и анаэробной флорой. При этом бывать крайне трудно определить, является ли пролежень инфицированным и является ли инфекция в области пролежня причиной лихорадки. У больных, находящихся длительное время в постели, пролежень может распространяться в глубоколежащие ткани, при этом видимая часть пролежня сохраняет довольно благополучный вид.

У больных, получавших много внутривенных инфузий, вероятной причиной длительной лихорадки могут быть трансфузионные инфекции: вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ.

Необходимо помнить о возможных неинфекционных источниках длительной лихорадки. Довольно часто причиной длительной лихорадки неясного генеза считают мелкие эмболы легочной артерии, их вероятность увеличивается у больных после операции и находящихся на постельном режиме. Кроме того, у больных с тетраплегией вскоре после травмы спинного мозга может возникать длительная лихорадка; в этом случае исключают все другие возможные причины и ставят диагноз тетраплегической лихорадки.

И, наконец, у больных, получающих большое количество лекарственных препаратов, необходимо помнить о возможности лекарственной лихорадки. Упомянутый больной с длительной лихорадкой неясного генеза получал бета-лактамные антибиотики и гентамицин непрерывно на протяжении 5 недель. Причём в анамнезе не отмечено аллергических реакций, кожной сыпи или эозинофилии. Тем не менее в рамках обследования антибиотики (как возможная причина лихорадки) были отменены. При это лихорадка у больного быстро исчезла и возникла вновь при повторном назначении ампициллина. На этом основании ему и был поставлен диагноз лекарственной лихорадки.

Таким образом, несмотря на многие возможные причины инфекции, лихорадка у данного больного была проявлением побочного действия лекарственных средств. Приведённое сложное клиническое наблюдение иллюстрирует основной принцип оценки больных с длительной лихорадкой неясного генеза: врач должен внимательно оценить известную патологию и затем перейти к исследованию возможной патологии при данной клинической картине и лишь в последнюю очередь использовать таблицы наиболее вероятных или редких причин лихорадки неясного генеза для общей популяции.

Поиск по сайту находится внизу страницы