Госпитальная лихорадка

Госпитальная (внутрибольничная) лихорадка, которая возникает в ходе пребывания пациента в стационаре, отмечается примерно у 10-30% больных, причём каждый третий из них умирает.

Госпитальная лихорадка усугубляет течение основного заболевания и в 4 раза увеличивает летальность по сравнению с больными, страдающими той же патологией, не осложнённой лихорадкой.

Клинические состояния

Клиническое состояние конкретного больного диктует объём первоначального обследования и принципы лечения лихорадки. Возможны следующие основные клинические состояния, сопровождающиеся госпитальной лихорадкой.

Неинфекционная лихорадка:
- обусловленная острыми заболеваниями внутренних органов (острый инфаркт миокарда и синдром Дресслера, острый панкреатит, перфорированная язва желудка, мезентериальная (брыжеечная) ишемия и инфаркт кишечника, острый тромбофлебит глубоких вен, тиреотоксический криз и др.);
- связанная с медицинскими вмешательствами: гемодиализ, бронхоскопия, переливание крови, лекарственная лихорадка, послеоперационная неифекционная лихорадка.
Инфекционная лихорадка: пневмония, инфекция мочевых путей (уросепсис), сепсис вследствие катетеризации, раневая послеоперационная инфекция, синуситы, эндокардит, перикардит, аневризма грибкового происхождения (микотическая аневризма), диссеминированный кандидоз, холецистит, внутрибрюшные абсцессы, бактериальная транслокация кишечника, менингит и др.

Госпитальная ятрогенная лихорадка

Гемодиализ

Лихорадка во время гемодиализа связана с загрязнением диализного оборудования эндотоксинами, хотя бактериемия при этом возникает редко. Если у больного на фоне гемодиализа появилась лихорадка, то диализ прекращают и забирают кровь на посев, а лечение антибиотиками начинают немедленно.

Нет необходимости в прекращении гемодиализа, если, несмотря на лихорадку, состояние больного улучшается. Тем не менее, и у такого больного необходимо сделать посев крови.

Стартовая антимикробная терапия должна включать препараты, действующие как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы. В частности назначают ванкомицин, подавляющий грамположительные микроорганизмы, особенно из-за опасности инфекции, вызываемой золотистым и эпидермальным стафилококками (препарат действует на штаммы, как не продуцирующие, так и продуцирующие пенициллиназу).

Бронхоскопия

Лихорадка возникает после бронхоскопии в 15% случаев, обычно становясь заметной в первые часы после манипуляции. В 6% случаев после бронхоскопии возможно развитие пневмонии, но бактериемия наблюдается редко.

Переливание крови

Лихорадка возникают у 1-4% больных, получающих препараты крови. Как правило, лихорадочная реакция появляется в течение 6 часов после гемотрансфузии. Она бывает обусловлена антилейкоцитарными антителами, но не гемолизом.

Послеоперационная лихорадка

Приблизительно у 15% больных в течение 1-й недели после обширных операций возникает лихорадка. Однако, у 2/3 из них инфекция отсутствует. Большинство послеоперационных неинфекционных лихорадок проявляются как единичных эпизоды и не рецидивируют.

При первом же приступе лихорадки необходимо провести тщательное объективное обследование. Если объективный осмотр не выявляет никакой патологии, то не следует проводить какие-либо клинические тесты, за исключением случаев иммунодефицита или рецидива лихорадки.

Раневая инфекция

Вероятность развития раневой инфекции напрямую связана с характером выполненного хирургического вмешательства. Хирургические раны подразделяются на три группы:

Чистая хирургическая рана (когда ни брюшную полость, ни грудную клетку не вскрывали). Частота инфицирования составляет 2%.

Загрязнённая хирургическая рана (когда брюшная полость или грудная клетка были вскрыты). Частота инфицирования такой раны составляет 20%.

Грязная хирургическая рана (был прямой контакт с гнойным материалом или содержимым кишечника). Частота инфицирования составляет 40%.

Большинство нагноений — неосложнённые, что означает вовлечение в процесс лишь кожи и подкожных тканей. Лечение состоит в санации ран и дренировании, а для борьбы с кожной микрофлорой используют ванкомицин.

Некроз вовлечённых в патологический процесс тканей вызывают клостридии и бета-гемолитические стрептококки. В отличие от других нагноений (возникающих на 5-7-е сутки после операции) некротизирующие процессы заметны уже в первые дни после хирургического вмешательства. Вокруг разреза возникает заметный отёк, а на окружающей коже могут образоваться пузыри, заполненные экссудатом. Лечение состоит из внутривенного введения пенициллина и тщательной хирургической обработки ран. При запоздалой диагностике летальность составляет от 60 до 80%.

Внутрибрюшные абсцессы

Скопление гноя в брюшной полости обычно возникает после травмы или абдоминальных операций. Гемокультуры могут быть положительными в 50% случаев, следовательно, абсцессы могут источником «необъяснимой» бактериемии. Наилучший диагностический метод исследования — компьютерная томография, дающая положительные результаты в 96% случаев.

Комплексное лечение включает назначение антибиотиков, активных в отношении анаэробов (особенно Bacteroides fragilis) и аэробных грамотрицательных бактерий, обитающих в кишечнике, а также дренирование полости абсцесса (если возможно, то внебрюшинное: чрескожное, через прямую кишку, влагалище и др.)

Инфекционная госпитальная лихорадка

В клинике внутренних болезней госпитальная лихорадка в 70% всех случаев вызвана инфекционным процессом. Поэтому в каждом случае госпитальной лихорадки необходимо в первую очередь заподозрить инфекцию.

Среди причин инфекционной госпитальной лихорадки доминируют — пневмония (37%), инфекции мочевых путей (23%), катетер-ассоциированная бактериемия (12%). Вместе они составляют более половины всех случаев внутрибольничных инфекций.

Понятно, что структура инфекций в значительной степени зависит от профиля больных, поступающих в те или иные отделения. Например, частота пневмонии варьирует от 0,5 случаев на 100 госпитализаций в коронарном отделении и до 9 случаев на 100 поступлений в ожоговом отделении. Летальность при инфекционной госпитальной лихорадке в основном зависит от типа инфекции. В частности, при бактериемии и госпитальной пневмонии она значительно выше, чем при инфекциях мочевыводящих путей, которые в целом характеризуются благоприятным прогнозом.

Подробнее — см. файл Внутрибольничная инфекция.

Источники

Марино П. Интенсивная терапия. / пер. с англ. дополненный. / гл. ред. А.И.Мартынов. — М.: «ГЭОТАР-Медицина», 1998. — 640 с.
Felice G., Weiler M., Hughes R., Gerding D. Nosocomial febrile illnesses in patients on a internal medicine service. — Arch. Intern. Med., 1989; 249: 319-324.