Лихорадка неясного генеза: клинические примеры

Женщина 48 лет поступила в больницу с диагнозом «системная красная волчанка»? В клинической картине доминировали выраженные септические явления, среди которых особое внимание привлекали лихорадка неправильного типа с гектическими колебаниями. За 57 дней пребывания в стационаре лечебные мероприятия никакого эффекта не дали и при нарастающей интоксикации больная скончалась. Клинический диагноз: смешенная форма больного коллагеноза (системная красная волчанка и дерматомиозит).
Патологоанатомический диагноз: острый гематогенный туберкулёз с поражением лимфоузлов, печени, селезёнки, почек, лёгких, костного мозга. Геморрагический синдром.
Следует сказать, что в процессе обследования, в том числе и при консультации фтизиатра, туберкулёз был отвергнут. Поскольку пациентка относилась к больным с «лихорадкой неясного генеза», один из консультантов предложил сделать пункцию печени, а при неполучении значимой информации — диагностическую лапаротомию. Эти рекомендации не были выполнены. Между тем, пункция печени привела бы к правильному диагнозу, так как именно она оказалась особенно тяжело поражена туберкулёзным процессом.

Женщина 45 лет попала в клинику из-за лихорадочного состояния. Температура между 38 и 39 ⁰C, лейкоцитоз не обнаружен, общее состояние удовлетворительно. Обследование не дало результатов. Понизить температуру антибиотиками не удалось, в конце концов в результате приёма большой дозы пирамидона температура снизилась и больше не поднималась. Больная была выписана. Через 2 месяца она опять поступает в клинику с лихорадкой, но теперь уже с частыми приступами рвоты.
При обследовании правая половина живота чувствительная при пальпации. При холецистографии желчный пузырь не заполняется контрастом. При дуоденальном зондировании во фракциях А и В желчи обнаружены большие количества лейкоцитов. Антибиотики, как и в первый раз, не оказывали никакого эффекта. Лихорадка приняла септический характер, рвота не прекращалась и к ней присоединилась икота. Была предпринята диагностическая лапаротомия, в результате которой хирург обнаружил гнойный холецистит.
Гистологический анализ после холецистэктомии показал наличие туберкулёзного холецистита. При соответствующем противотуберкулёзном лечении больная выздоровела. В настоящее время пациентка жалоб не имеет, туберкулёза других органов у неё не выявлено, температура тела нормальная.

Мужчина 56 лет чувствовал себя совершенно здоровым. За 2 месяца до поступления в стационар заметил у себя перемежающуюся лихорадку (температура часто превышала 38 градусов), утомляемость и уменьшение массы тела. Присоединились снижение настроения, падение трудоспособности и боли в спине. Других симптомов, касающихся дыхательных путей, мочевыводящего или желудочно-кишечного тракта, больной не отмечал.
При осмотре: Больной выглядел старше своих лет. Шумов в сердце обнаружено не было, размеры печени и селезёнки, данные неврологического обследования — в пределах нормы. Результаты рутинных лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенограмма, кардиограмма) и посевы мочи оказались в норме.

По данным этого обследования поставить диагноз трудно. Поэтому следует выяснить вероятность трёх основных причин длительной лихорадки неясного генеза — инфекции, новообразования или системного заболевания соединительной ткани. У больного имеет одинаковая вероятность обнаружения любого из приведённых заболеваний, поэтому ему следует проводить диагностические исследования по каждому из этих направлений.

Таким образом, поскольку в первой группе (инфекции) преобладает туберкулёз, больному проводят кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулёза. Для выявления заболеваний второй группы (новообразования) исследуют многие органы на предмет любых опухолей. Разумеется, также проводят скрининг-тесты на наличие коллагеновых заболеваний.

Приведённые выше рассуждения являются примером типичной ошибки, противоречащей основным принципам диагностического подхода к больному с длительной лихорадкой неясного генеза. Рассуждая таким образом, врач забывает о том, что конкретные данные должны всегда являться исходной точкой оценки больного.

В этом примере анамнез был собран недостаточно тщательно и некоторые существенные аспекты заболевания оказались упущенными. Больной, действительно, ранее никогда не болел, кроме того, он работал фермером и разводил крупный рогатый скот в Техасе, где отмечается высокая распространённость бруцеллёза. В его стаде также отмечались случаи бруцеллёза. За несколько недель до начала заболевания больной без перчаток оказывал помощь корове во время выкидыша.

На основании этих данных был поставлен предварительный диагноз бруцеллёза, подтверждённый обнаружением антител в титре 1:2,048 и затем положительными результатами посева крови.

В данном случае длительной лихорадки неясного генеза диагноз бруцеллёза можно было легко поставить только на основании анамнеза, подтвердив его серологическим исследование. Низкая распространённость этого заболевания среди населения совершенно не уменьшает высокой вероятности его у данного конкретного больного, если его профессия связана с контактом с больными животными.

Таким образом, данный клинический пример подтверждает основной принцип оценки лихорадки неясного генеза: врач должен в первую очередь отвергнуть наиболее вероятные причины лихорадки у данного конкретного больного, то есть те причины, которые можно предположить на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования, а лишь затем проводить поиск заболеваний, которые могут вызывать лихорадку неясного генеза, указанных в учебниках и таблицах.

Поиск по сайту находится внизу страницы