Мигрень

Мигрень (синоним гемикрания) — это распространённое, хроническое заболевание, причиняющее людям мучительные страдания и ограничивающее их работоспособность. Мигрень характеризуется пароксизмальностью головных болей и «светлым» межприступным периодом.

Причины и точный механизм мигрени до сих пор не известен. Диагноз ставится только на основании клинических данных и не требует проведения лабораторных или инструментальных исследований.

Общие сведения

Приоритет в использовании термина «гемикрания» («боль в половине головы») принадлежит Галену. Позже это греческое слово перешло в латынь как hemigranea и migrainea. Затем оно трансформировалось во французское слово migraine, и в XVIII веке проникло во многие языки, включая английский и русский. Впоследствии выяснилось, что это термин не совсем точен — с односторонней головной боли приступ начинается менее чем у 60% пациентов.

По данным Международной Ассоциации по головной боли (International Headache Society, IHS) 1995 года, мигрень мучает 38% всех пациентов, страдающих головной болью. Распространённость мигрени среди населения составляет 10% (Мёрта Дж., 1998).

Мигрень в наследственном анамнезе имеет около 70% больных. В 2/3 случаев неполноценность сосудистой регуляции передаётся по материнской и в 1/3 случаев по отцовской линии (Raskin N.H., Appenzeller O., 1980).

Мигрень считается «женским» заболеванием. Женщины страдают мигренью в 3 раза чаще мужчин (18% против 6%). Приступы у женщин более частые и длительные, сильнее выражена их эмоциональная и вегетативная окраска, чаще встречаются депрессивные расстройства.

Более чем в половине случаев заболевание обычно начинается до 30 лет. Примерно у 30% частота и интенсивность приступов с возрастом уменьшается и после 50 лет наступает частичная или полная ремиссия, у остальных мигрень продолжается до глубокой старости (Goldstein M., Chen T.C., 1982).

Пульсирующая боль локализуется в лобно-височно-глазничной области и сопровождается вегетативными симптомами разной степени выраженности. Боль генерализованная или односторонняя (односторонние головные боли могут менять свою локализацию).

Возникновение приступа мигрени могут спровоцировать стресс, запах духов, яркий свет, изменённая схема сна, менструация (интересно, что во время беременности часто наступает ремиссия), оральные контрацептивы или нитроглицерин, приём алкоголя (преимущественно красное вино), голод, кофеиновая абстиненция, различные пищевые продукты (например, шоколад, орехи, тунец, мясные продукты, сыр, шпинат, сельдерей) и пищевые добавки (глутамат натрия, нитриты).

Среди больных, страдающих мигренью, чаще, чем в популяции в целом, встречаются синдром повышенной тревожности и депрессия. Кроме того, у пациентов с мигренью повышен риск развития цереброваскулярных нарушений (инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения).

Патогенез

Гипотезы группируются вокруг идеи, что приступы мигрени обусловлены нейроваскулярными нарушениями.

Классической является сосудистая гипотеза, в основе которой лежит представление о вазоспазме-вазодилатации. Церебральная ишемия рассматривается как причина ауры, предшествующей приступу мигрени. Вслед за этим расширяются экстракраниальные сосуды, что приводит к развитию головной боли.
Причинным фактором может быть медленно распространяющаяся область деполяризации нейронов (кортикальная депрессия).
Приступы мигрени могут возникать при дисфункции тригеминоваскулярной системы с включением волокон тройничного нерва.
Имеет значение генетически детерминированный дефицит антиноцицептивной системы и низкий болевой порог.
Вегетативная теория предполагает изменения на уровне сегментарно-периферических вегетативных структур с возникновением денервационной гиперчувствительности сосудов.
Имеются также указания на роль эмоционально-личностных особенностей больного.

Клинические типы мигрени

1. Мигрень без ауры (80-90%) — простая мигрень. Это пароксизмальная пульсирующая односторонняя головная боль (реже генерализованная), сопровождающаяся непереносимостью яркого света (фотофобия) и громких звуков (сонофобия) с тошнотой или рвотой. Продолжительность приступа от 4 часов до 3 суток.

2. Мигрень с аурой (10-20%) — классическая мигрень. Приступы начинаются с неврологических симптомов, топически относящихся к полушариям или стволу головного мозга: кратковременное нарушение зрения, двигательных, чувствительных и психических функций (гемианопсия, гемианестезия, офтальмоплегия и т.д.) Аура развивается обычно в течение 15-20 минут, но не более 60 минут. Сразу вслед за аурой или после небольшого промежутка следует головная боль. У 1-2% больных может быть аура без головной боли.

3. Осложнённая мигрень — приступы головной боли сопровождаются драматическими неврологическими нарушениями или вызывают постоянный неврологический дефицит:

Базилярная мигрень. Нарушения зрения и неврологические проявления носят стволовой характер (диплопия, дизартрия, головокружение). Может наблюдаться спутанность сознания.
Мозжечковая мигрень наблюдается при нарушениях кровообращения в системе базилярной и позвоночных артерий. Головная боль сопровождается симптомами поражения мозжечка (асинергия, скандированная речь, интенционное дрожание).
Офтальмоплегическая мигрень (выпадение полей зрения, диплопия и птоз) часто наблюдается на фоне аневризмы артерий основания мозга.

4. Паническая мигрень. На высоте приступа развивается «паническая атака» (вегетативный криз с выраженным фобическим компонентом).

5. «Мигрень без мигрени». В редких случаях неврологические или желудочно-кишечные симптомы мигрени возникают без головной боли — синдром называется «мигренью без мигрени». Чаще встречается у пациентов в возрасте 40-70 лет.

Приступ мигрени у каждого пациента обычно развиваются по одной схеме, в которой можно выделить 5 периодов:

Описание периода	Продолжительность
Продромальный (изменение настроения, повышенная утомляемость, снижение внимания, мышечные боли, изменение частоты мочеиспускания и т.д.)	до 24 часов
Аура. Симптомы ауры исчезают перед появлением головной боли или сливаются с ней.	15-60 минут
Приступ головной боли, сопровождаемый неврологической и/или другой симптоматикой	от 4 часов до 3 суток
Восстановительный период	до нескольких дней

Лечение

Лечение мигрени предполагает купирование приступов и их профилактику.

1. Лечение приступа мигрени

1.1. Общие меры. Больной должен лежать в тихой, тёмной комнате. Если удаётся уснуть, то приступ мигрени нередко проходит во сне. Однако, ещё некоторое время остаётся чувство тяжести в голове, а при резких движениях, кашле или чихании ощущается головная боль.

1.2. Анальгетики. Применение анальгетиков — это самый простой способ купирования приступа мигрени (но не всегда эффективный). Используют аспирин (1000 мг), ибупрофен (800 мг), напроксен (500 мг), кеторолак (30-60 мг в/м) и др. Очень принять лекарство в достаточной дозе в самом начале приступа. Кроме того, следует знать, что существует форма хронической головной боли, связанная с приёмом анальгетиков, следовательно, при этой форме назначение анальгетиков будет нежелательным.

1.3. Противорвотные средства. Тошнота (рвота) является вторым по значимости симптомом, сопровождающим головную боль при мигрени. Поэтому часто лечение мигрени включает метоклопрамид (реглан, церукал). Внутрь (по 5-10 мг 3 раза в сутки до еды) либо внутримышечно или внутривенно 10 мг. Максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг (для всех путей введения). Пациенты, обладающие повышенной чувствительностью к прокаину (новокаину) или прокаинамиду (новокаинамиду), могут иметь повышенную чувствительность к метоклопрамиду.

1.4. Кофеин — важное вспомогательное средство для лечения мигрени (годится также чай или кофе), входит в состав таблетированных комбинированных препаратов.

1.5. Эрготамины

Эрготамин (эрготамина тартрат) — природный алкалоид спорыньи (активное вещество было выделено из плесневых грибков ржи в 1925 году), оказывает сосудосуживающий эффект. Препарат эффективен при купировании приступа мигрени у 50–80% больных.

Эрготамин лучше всего помогает, если его принять в начале болевой фазы приступа. Обычно начальная доза — 1-2 мг внутрь. Если приступ продолжается, приём повторяют по 1 мг каждые 30-60 минут до общей дозы 6 мг/сут. Или 10 мг/нед.

К эрготамину потенциально развивается привыкание, и при прекращении приёма препарата может развиться синдром отмены в виде значительного усиления и учащения головных болей. Поэтому во избежание явлений эрготизма не рекомендуется применять эрготамин длительно (после 7 дней применения делают перерыв на 3–4 дня).

Эрготамин противопоказан при наличии сосудистой патологии (стенокардия, атеросклероз периферических артерий), артериальной гипертензии, мигрени, сопровождающейся очаговыми неврологическими нарушениями.

Дигидроэрготамин (дитамин) по действию сходен с эрготамином, обычно вводится парентерально. По эффективности не уступает суматриптану. Препарат противопоказан при наличии ИБС и других факторов риска инфаркта миокарда.

Согласно протоколу Raskin'a, за 5 минут до внутривенного введения дигидроэрготамина (дитамина) для профилактики рвоты следует ввести метоклопрамид 10 мг внутривенно медленно (в течение 1 минуты). Затем вводят 0,5-0,75 мг внутривенно дигидроэрготамина. Если нет облегчения боли, то через 30 минут можно повторно ввести 0,5 мг внутривенно.

Подкожное или внутримышечное введение 1-2 мг можно использовать без противорвотного средства и повторять введение каждые 8 часов в случае отсутствия эффекта.

1.6. Триптаны специфически влияют на рецепторы серотонина, играющего ключевую роль в развитии приступа мигрени. Эти препараты отпускаются только по рецепту врача.

В России зарегистрирован достаточно большой перечень триптанов: золмитриптан (зомиг), наратриптан (нарамиг), фроватриптан (фровамигран), элетриптан (релпакс).

Ведущую роль среди среди препаратов, купирующих приступ мигрени, в настоящее время играет суматриптан, который представлен в российских аптеках таблетированными формами (амигренин, имигран, мигрепам, сумамигрен, сумитран, суматриптан, суматриптан Адифарм, суматриптан Пфайзер, суматриптан-Тева), назальным спреем (имигран), ректальным суппозиторием (тримегрен).

Клинический эффект отмечается через 30 мин после перорального приёма суматриптана в дозе 100 мг и через 15 минут после интраназального введения 20 мг. Суматриптан хорошо подавляет мигренозную боль, устраняет ассоциированные с мигренозной атакой тошноту и фотофобию. Примерно в трети случаев в течение ближайших 24 ч может развиться рецидив, что обусловливает необходимость повторного применения. Максимальная суточная доза при приёме внутрь — 300 мг, при интраназальном применении — 2 дозы по 20 мг.

Суматриптан нельзя применять в течение 24 часов после приёма эрготамина или его производных (включая метисергид). Несовместим с ингибиторами МАО и ингибиторами обратного захвата серотонина. Противопоказан при заболеваниях сосудов (стенокардия, окклюзии периферических сосудов).

2. Профилактика приступов мигрени

Профилактика проводится, если приступы часто рецидивируют (например, 2 или более приступов в месяц, которые вызывают нарушение трудоспособности на 3 или более дней), а купировать их удаётся с трудом.

Препаратами первого выбора считаются пропранолол, амитриптилин, ципрогептадин, вальпроевая кислота и метисергид (в России не зарегистрирован), поскольку доказано уменьшают количество приступов мигрени примерно на 50%.

2.1. Бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности обладают высокой эффективностью для профилактики мигрени — пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан). Другие бета-адреноблокаторы из этой группы по эффективности профилактики мигрени сравнимы с пропранололом, но не превосходят его, несмотря на более продолжительный период полувыведения. Если один из препаратов оказался неэффективным, то назначают другой, подбирая оптимальное средство лечения. Обычная доза: пропранолол 80-240 мг/сут., атенолол 50-100 мг/сут., метопролол по 50-100 мг/сут.

2.2. Трициклические антидепрессанты считаются более эффективными средствами для профилактики хронических головных болей напряжения, в то время как бета-адреноблокаторы лучше действуют на классическую мигрень. Рекомендуемая начальная доза амитриптилина составляет 25-50 мг на ночь. Дозу можно увеличивать, добавляя по 25 мг каждые 1-2 недели. Требуемая доза препарата определяется терапевтическим эффектом (профилактикой мигрени) и выраженностью побочных явлений.

2.3. Ципрогептадин (перитол) оказывает антигистаминный, противоаллергический, антисеротониновый эффекты. Эффективной терапевтической дозой ципрогептадина считается 12 мг/сут.

2.4. Препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин, дипромал, апилепсин) оказывают противоэпилептическое, миорелаксирующее, седативное действие. К основным побочным эффектам вальпроатов, помимо тошноты и раздражения слизистой оболочки желудка, относятся прибавка массы тела, тремор и выпадение волос. Эти симптомы обратимы и прекращаются после окончания лечения. В некоторых случаях приём вальпроатов приводит к угнетению костномозгового кроветворения.

2.5. Блокаторы кальциевых каналов. В редких случаях, некоторые больные очень хорошо реагируют на лечение препаратами данной группы. Правда, лечебный эффект у большинства снижается после 3-4 месяцев постоянного приёма и для восстановления прежней эффективности требуется не менее 1 месяца отдыха. Чаще всего для профилактики мигрени используется верапамил в дозе 80–240 мг/сут. Результаты лечения хуже при использовании верапамила пролонгированного действия.

2.6. Психотерапия, а также терапия методом биологической обратной связи может уменьшить частоту приступов мигрени, помогая пациенту более эффективно справляться со стрессами, изменить поведение больного в отношении других провоцирующих факторов.

Далее в файле Головная боль (цефалгия)

• Общие сведения. Патогенетические механизмы головной боли.

• Обследование: осмотр, лабораторно-инструментальные методы.

• Основные клинические формы головной боли: