Обморок (синкопальные состояния)

3. Кардиогенные синкопальные состояния

Большое количество новой информации о кардиогенных обмороках было получено в конце ХХ века в результате появления новых методов исследования (холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование сердца и др.)

Исследования показали, что смертность среди больных с кардиогенными обмороками в течение одного года в 3 раза выше, чем у больных с другими вариантами обморочных состояний. Именно вследствие неблагоприятного прогноза (риск наступления внезапной смерти) необходимо всегда подозревать даже минимальную вероятность наличия у больного обморока кардиогенной природы.

Кардиогенные синкопальные состояния делятся на связанные со структурной патологией сердца (например, механическое препятствие кровотоку) и нарушения ритма сердца (аритмический обморок).

3.1. Структурная патология сердца

Ритмичные наполнение и опорожнение левого желудочка создают его ударный объём; поэтому условия, препятствующие наполнению или опорожнению левого желудочка, способны привести к значительному снижению ударного объёма, что, в свою очередь, будет вести к снижению сердечного выброса. Ниже описано несколько возможных вариантов:

3.1.1. Условия, препятствующие наполнению левого желудочка

Миксома сердца приблизительно в 70% случаев располагается в левом предсердии и в 25% — в правом предсердии. Обычно эта опухоль растёт на ножке и при вертикальном положении тела она опускается к предсердно-желудочковому отверстию, заметно его суживая. Случаи внезапной смерти при этой болезни объясняются закупоркой либо предсердно-желудочкового отверстия, либо устья легочных вен. Смерть может наступить также и вследствие эмболии сосудов головного мозга частицами опухоли.

Потеря сознания при миксоме возникает только при вертикальном положении больного [27]. Обмороку предшествует внезапно появившаяся одышка, цианоз, который особенно выражен на верхней половине туловища, тахикардия. Если больной своевременно ложится в постель, приступ удушья прекращается.

Эмболия и стеноз легочной артерии также могут приводить к синкопальным состояниям вследствие недостаточного венозного притока в правое предсердие, что снижает выброс крови в левые отделы и, следовательно, уменьшает ударный объём левого желудочка. Кратковременная потеря сознания может быть единственным симптомом эмболии мелких ветви легочной артерии.

3.1.2. Условия, препятствующие опорожнению левого желудочка

К ним относят либо острое тяжёлое нарушение сократительной способности миокарда, либо препятствие оттоку крови. Снижение сократительной способности миокарда в большинстве случаев обусловлено инфарктом миокарда. Препятствие оттоку крови из левого желудочка часто наблюдается при аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии.

У больных с аортальном стенозом обморок может возникать в ответ на физическую нагрузку в результате комбинации двух факторов — рефлекторного падения общего периферического сосудистого сопротивления в ответ на нагрузку и отсутствие адекватного увеличения сердечного выброса. Синкопальные состояния при аортальном стенозе являются абсолютным показанием к пересадке клапана, т.к. продолжительность жизни таких больных без операции после первого обморока не превышает 2 лет.

Потеря сознания у больных с гипертрофической кардиомиопатией возникает после прекращения физической нагрузки, как результат уменьшения размеров левого желудочка и усиления обструкции.

Кроме того, у больных с аортальным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией причиной обморока могут быть преходящие нарушения сердечного ритма.

3.2. Нарушения ритма сердца

Любая тахикардия укорачивает диастолу, что сопровождается неполным расслаблением левого желудочка и ограничивает его наполнение, снижая его ударный объём. Наиболее частой причиной внезапной смерти является именно желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков. Особое значение придают желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes), возникающей при удлинённом интервале Q-T. Короткий пароксизм желудочковой тахикардии и восстановление синусового ритма к моменту обследования может создать ложное представление о доброкачественности обмороков, хотя риск внезапной смерти при этом весьма велик.

Снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия, атриовентрикулярные блокады) ведёт к снижению сердечного выброса и может стать причиной потери сознания.

Содержание файла Обморок (синкопальные состояния)

• Общие сведения, причины, критерии, современная классификация.

• Рефлекторные (нейрогенные) синкопе: вазовагальный (простой) обморок.

• Рефлекторные синкопе: ситуационные, синдром каротидного синуса.

• Ортостатические синкопальные состояния.

• Кардиогенные синкопальные состояния.

• Прогноз и стратификация риска.

• Диагностика. Физикальное, лабораторно-инструментальное обследование.

• Алгоритм оказания неотложной помощи. Противорецидивное лечение.

• Источники (список использованной литературы).