Малярия - часть 1

Малярия является самой частой причиной лихорадки после посещения зарубежных стран. Поэтому при появлении лихорадки у любого, кто вернулся из путешествия, в первую очередь исключают малярию.

Малярия — это группа острых протозойных заболеваний, для которых свойственны приступы лихорадки, анемия и гепатоспленомегалия.

Заболевание известно с глубокой древности. Сам термин «малярия» был введён итальянским анатомом G.M. Lancisi в 1717 году, который связывал причину заболевания с ядовитыми испарениями болот (от mala aria — дурной воздух).

Малярия была и остаётся одним из наиболее распространённых инфекционных заболеваний на земном шаре. Компания по глобальной ликвидации малярии во всём мире (резолюция ВОЗ от 1955 года), которая проводилась несколько лет, потерпела неудачу.

Ежегодно малярией в результате проживания или путешествия в эндемические по малярии регионы заболевают около 250 млн. человек, из которых 1,5-2,7 млн. умирают.

Источник инфекции — больной человек или носитель малярийных плазмодиев. Переносчик инфекции — комары рода Anopheles (доказано в 1897 г.) В эндемических районах существует риск заболеть малярией после одного-единственного укуса комара. Также возможно внутриутробное заражение малярией или в результате гемотрансфузии.

Риск распространения малярии (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции) определяется числом дней в году с температурой воздуха выше 15 градусов:

менее 30 — распространение малярии невозможно
от 30 до 90 — низкий риск
от 90 до 120 — средний риск
от 120 до 150 дней — высокий риск
более 150 — возможность распространения малярии очень высокая

Этиология малярии

Малярия у человека обусловлена 4 видами возбудителя:

Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии (могут наблюдаться ежедневные приступы); открыт в 1890 г.
Plasmodium vivax — возбудитель трёхдневной малярии; открыт в 1885 г.
Plasmodium ovale — возбудитель трёхдневной малярии; открыт в 1922 г.
Plasmodium malariae — возбудитель четырёхдневной малярии; открыт в 1885 г.

Почти половина штаммов Plasmodium falciparum обладает лекарственной устойчивостью к противомалярийным препаратам. Поэтому тропическая малярия является наиболее опасной, она часто принимает затяжное (свыше 50%) и злокачественное (3-5%) течение. Тропическая малярия является причиной смерти в 98% всех летальных случаев при малярии [Morton, 1951].

Постинфекционный иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен. Возможно заражение другими видами плазмодия и другими антигенными вариантами того же штамма. Кроме того, иммунитет к малярии кратковремен и нестоек. У пациентов с предшествующей малярией в анамнезе заболевание начинается позже, течение его более мягкое, часто без классического циклического течения лихорадки.

Почти всё население Земли восприимчиво к малярии, лишь некоторые группы людей обладают относительной устойчивостью к этим паразитам:

Многие представители негроидной расы резистентны к Plasmodium vivax.
Пациенты, страдающими гемоглобинопатиями (например, серповидно-клеточной анемией), поскольку малярийные плазмодии не могут развиваться в морфологически изменённых эритроцитах.
Лица с врождённым дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты также неспособны в таких условиях размножаться в эритроцитах.

Патогенез малярии

Возбудитель малярии проделывает сложный цикл развития в организме человека (шизогония, бесполая стадия) и комара (спорогония, половая стадия). В организм человека при укусе инфицированным комаром попадают спорозоиты, которые проникают в клетки печени, где превращаются в тканевые шизонты. Тканевые шизонты растут и многократно делятся. Длительность тканевой шизогонии у разных видов плазмодиев занимает от 6 до 18 суток.

Затем паразиты проникают в эритроциты и начинается эритроцитарный цикл. В результате деления эритроцитарных шизонтов образуются бесполые (агамонты) и половые (гамонты) формы паразитов. С появлением в крови половых форм человек становится заразным. Эритроцитарная шизогония продолжается у возбудителей трёхдневной и тропической малярии 48 часов, у четырёхдневной малярии — 72 часа. После чего инфицированные эритроциты разрушаются и паразит попадает в кровь. В этот момент и возникает лихорадочный приступ, как ответ на поступление в кровь чужеродного белка.

В начале болезни лихорадка может быть неправильного типа (инициальная лихорадка), поскольку в крови может находиться несколько генераций паразитов, находящихся на разных стадиях развития. Но в дальнейшем развитие паразитов становится синхронным, и малярия приобретает правильное приступообразное течение.

Комары рода Anopheles (опасный, вредный, анафема) заражаются при кровососании больного малярией человека или паразитоносителя. В организм комара попадают половые формы паразита, в желудке комара происходит оплодотворение и формирование спорозоитов, которые концентрируются в слюнных железах. С этого момента комары способны заражать человека. В зависимости от температуры воздуха спорогония может длиться от 7 до 45 суток.

Клиническая картина малярии

Тропическая малярия имеет инкубационный период продолжительностью в 7-14 суток, трёхдневная малярия с короткой инкубацией и четырёхдневная малярия — 10-16 дней и 20-25 дней соответственно. При заражении возбудителями трёхдневной малярии с длительной инкубацией первые приступы возникнут только через 8-14 месяцев после инфицирования.

Клиническая картина малярии заключается в классической триаде: лихорадка (40-41⁰ C), анемия, гепатоспленомегалия.

Самое характерное проявление малярии — это приступ с периодами озноба, жара и потливости. Приступ возникает внезапно и начинается с озноба. Озноб при любой лихорадке возникает в момент быстрой перестройки гипоталамического термостата на поддержание более высокой температуры тела (подробнее см. файл Лихорадка: основные сведения).

Период озноба сменяется чувством жара, а с началом падения температуры появляется профузная потливость и самочувствие больного улучшается. В целом малярийный пароксизм длится 6-12 часов, при тропической малярии — до суток. В период апирексии самочувствие пациента удовлетворительное, работоспособность не нарушена.

При осмотре больного выявляются:

Увеличение печени и селезёнки (следствие пролиферации лимфоидных и ретикулярных клеток), которые болезненны при пальпации. После окончания приступа размеры печени и селезёнки постепенно нормализуются.
На коже лица могут наблюдаться герпетическая сыпь, лёгкая желтушность (следствие гипербилирубинемии) либо бледность (следствие анемии). После ряда приступов кожа может приобрести сероватый цвет (следствие отложения малярийного пигмента).
Циркуляторные расстройства. Анемия вызывается снижение объёма циркулирующей крови, а закупорка капилляров остатками эритроцитов приводит к ишемии органов и тканей.

В общем анализе крови обнаруживается гипохромная анемия с ретикулоцитозом (следствие гемолиза эритроцитов), лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз. СОЭ увеличена.

В биохимическом анализе крови повышается содержание непрямого билирубина (следствие гемолиза эритроцитов), АСТ и АЛТ; понижается уровень холестерина и альбуминов; увеличивается содержание глобулинов.

Диагностика малярии

При постановке диагноза «малярия» учитывается пребывание в эндемической по малярии местности, характерная клиническая картина (правильное чередование приступов с периодами озноба, жара и потливости, гепатоспленомегалия, анемия). Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя малярии в крови.

Чтобы обнаружить малярийного плазмодия, исследуют толстую каплю крови; чтобы определить его вид — мазок крови. Поскольку паразиты находятся в крови не только в период лихорадочных приступов, но и между ними, то мазки можно брать в любое время, но лучше до начала курса противомалярийного лечения.

Диагноз малярии ставится под сомнение, если не удаётся обнаружить малярийного паразита в исследованиях толстой капли крови, проводимых ежедневно на протяжении 3 дней.

Содержание файла Лихорадка путешественников:

• Причины лихорадки после зарубежной поездки.

• Малярия - самая частая причина лихорадки после зарубежной поездки
1). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.
2). Осложнения. Прогноз. Лечение. Профилактика.