Часть III. Организация своей деятельности как практикующего врача
Глава 9. Медицинская регистрация: организация и содержание
Оформление медицинских карт
Без хорошо организованной системы оформления медицинских карт работа практикующего врача не может быть эффективной.
В хорошей медицинской карте фиксируются все даты
Человеческая память несовершенна, поэтому медицинские записи должны вестись в чёткой хронологической последовательности. История болезни должна быть записана так, чтобы в ней можно было легко найти заключение о болезни или направление в стационар, не перелистывая при это всю карту от начала до конца. Выпавшие листы, бланки с результатами лабораторных анализов или инструментальных исследований, а также страховые бланки, приклеенные между записями, мешают проследить хронологическую последовательность течения болезни.
Каждый контакт с пациентом (вызов на дом, посещение кабинета неотложной помощи, телефонный звонок) должен тщательно фиксироваться. Не забывайте записывать и пропущенные пациентом посещения, например: «Пациент не явился на назначенный осмотр...» или «В 12:00, 13:00 и 16:00 пытался дозвониться до пациента, но никто не ответил». Такая методика разумна не только с медико-юридической точки зрения, но, что гораздо важнее, для эффективной практической врачебной деятельности.
Методы записи информации
Проблемно-ориентированные медицинские записи и метод записи по системе «субъективное состояние - объективные показания - оценка - план лечения» стали причиной догматических заявлений и непродуктивных споров в ведении медицинских карт.
Наилучшей формой ведения медицинской карты являются проблемно-ориентированный медицинские записи. Если вам не нравятся цифры, компьютеры или иные формы проблемно-ориентированных записей, опустите их, но всё же придерживайтесь самого метода проблемно-ориентированных записей. Ведя последовательную запись, не смешивайте проблемы клинического свойства и само заболевание. Информация о состоянии больного не принесёт большой пользы, если её нельзя будет быстро извлечь из истории болезни.
Система записи «субъективное состояние - объективные показания - оценка - план лечения» требует больше места, так как носит повествовательный характер. Из опыта мы знаем, что последовательные записи в телеграфном стиле, не смешивающие различные проблемы, легче, как для собственного понимания, так и для прочтения другими лицами.
Если же вы хотите разработать собственную систему ведения записей, помните следующее: беглый просмотр записей должен восстанавливать полную картину посещений пациентов врача, а врач, который делал эту запись, должен зафиксировать максимум данных о пациенте.
Хорошо составленная медицинская карта — надёжное средство вашей юридической защиты
Хорошо составленная медицинская карта — надёжное средство вашей юридической защиты, но лучше, если вам никогда не придётся воспользоваться ею в этих целях.
В медицине приходится учитывать всё: если ваше шестое чувство подсказывает, что данный момент может иметь юридические последствия, запишите все подробности для юридического делопроизводства; в остальных случаях фиксируйте только то, что важно для вас и пациента. Исключения составляют записи о производственных травмах, как бы тривиальны они не были. Здесь всё следует тщательным образом задокументировать, поскольку от вашей записи может зависеть последующее трудоустройство пациента.
Хорошая медицинская карта должна быть правдива
Не поддавайтесь силовому давлению страховых компаний, вынуждающих вас регистрировать неверный или неточный диагноз. Упрощение диагноза облегчает жизнь этим компаниям. Вас же их проблемы не должны касаться. Неточность или упрощение диагноза не даёт, порой, права назначить какое-нибудь конкретное обследование. Точность и честность регистрации данных в медицинской карте превращает историю болезни пациента в динамичное фиксирование ваших мыслей и не позволит ошибиться другому врачу, который может заниматься пациентом в ваше отсутствие.
Медицинская карта должна представлять собой своеобразный блокнот детектива: год за годом она будет хранить записи, отражающие вашу интеллектуальную работу.
| ...назад | -78- | далее... |
