Препараты бигуанидов: метформин

Препараты бигуанидов (Метформин)

В настоящее время из группы бигуанидов к применению разрешён только метформин, как обладающий низким риском развития лактат-ацидоза.

Механизм действия

Метформин (сиофор, глюкофаж и др.) оказывает своё влияние на углеводный путём воздействия на гепатоциты (торможение глюконеогенеза), повышения чувствительности периферических тканей к инсулину (преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени — жировой ткани), замедления всасывания глюкозы в кишечнике (в результате возможен такой побочный эффект, как диарея).

Плюсы

Хороший сахароснижающий эффект, сравнимый с препаратами сульфонилмочевины. Монотерапия метформином приводит к снижению HbA_1C примерно на 1,5-1,8%
Терапия метформином сопровождается умеренным снижением массы тела за счёт уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин несколько уменьшает аппетит (незначительное аноректическое действие).
Метформин (в отличие от производных сульфонилмочевины) не снижает уровень глюкозы в крови у здоровых людей и у больных диабетом типа 2 после ночного голодания (нет опасности развития гипогликемии).
При длительном применении метформин положительно влияет на липидный обмен: тормозит липогенез, активируют липолиз. В ряде случаев метформин вызывает уменьшение содержания триглицеридов, холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Метформин также повышает активность тромбоцитарного звена гемостаза.

Минусы

Лактат-ацидоз (накопление молочной кислоты). Несмотря на потенциальный фатальный исход лактат-ацидоза, это состояние при лечении метформином возникает чрезвычайно редкое (менее одного случая на 100 тысяч пролеченных пациентов). Ранними симптомами молочно-кислого ацидоза являются тошнота, рвота, диарея, понижение температуры тела, боли в животе, в мышцах; в дальнейшем может отмечаться учащение дыхания, головокружение, нарушение сознания и развитие комы.

Показания

Метформин является препаратом выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности.
Метформин показан при сахарном диабете 2 типа как в виде монотерапии, так и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности).

Противопоказания и побочные эффекты

К противопоказаниям относят:

все острые состояния, требующие проведения инсулинотерапии (хирургические вмешательства и травмы, острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения);
беременность и кормление грудью;
тяжёлые нарушения функции печени и/или почек;
наличие лактат-ацидоза либо состояния, которые могут способствовать развитию молочно-кислого ацидоза: гипоксические заболевания (анемия, хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, дегидратация, хронический алкоголизм); острые инфекции мочевыводящих путей или бронхолегочные инфекции; соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут.); лица старше 60 лет, выполняющие тяжёлую физическую работу.

Метформин чаще вызывает побочные эффекты, чем препараты сульфонилмочевины (20% против 4%). Прежде всего это побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: металлический привкус во рту (за счёт замедления всасывания глюкозы в кишечнике), диспепсические явления и др. Считается, что глюкофаж более очищенный, чем сиофор и реже вызывает диарею. Со стороны обмена веществ: редко — молочно-кислый ацидоз (требует прекращения лечения); при длительном лечении — гиповитаминоз B₁₂ (нарушение всасывания). Изредка бывают аллергические реакции — кожная сыпь.

Способ применения и дозы

Метформин выпускается в дозах 500 мг, 850 мг, 1000 мг.

Принимают метформин внутрь, целиком, во время или непосредственно после еды, запивая жидкостью (стакан воды). Все существующие на сегодня препараты метформина работают 12 часов. Поэтому суточную дозу желательно разделять на 2 приёма (утром и вечером) Деление дозы также позволяет уменьшить вероятность возникновения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Титрование дозы. Начальная доза — 500 мг/сут. вечером. Через 7 дней при отсутствии неблагоприятных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта либо увеличиваешь дозу до 850 мг/сут., либо даёшь вторую дозу в 500 мг утром. Если при увеличении дозы развиваются неблагоприятные эффекты (диарея), то дозу следует уменьшить до предыдущей и попытаться увеличить позднее. Постепенно (в течение одного-двух месяцев) метформин должен быть увеличен до максимально эффективной (контроль гликемии) и переносимой дозы.

Обычная поддерживающая доза для большинства составляет 1700-2000 мг/сут, при увеличении дозы до максимальной (3000 мг/сут.) эффективность препарата несколько возрастает. У больных пожилого возраста суточная доза не должна превышать 1000 мг.

Меры предосторожности

В период лечения необходимо контролировать функцию почек (общий анализ мочи, креатинин крови), при появлении миалгии следует определить содержание лактата в плазме. Приём алкоголя на фоне лечения метформином может вызывать «антабусный эффект», кроме того приём алкоголя повышает риск развития гипогликемии.

Метформин в комбинациях

Метформин можно комбинировать с инсулином, с глитазонами (как и метформин, относятся к классу сенситайзеров) и секретогенами (глиниды и препараты сульфонилмочевины).

Комбинация метформина с глитазонами допускается, потому что у них разные точки-приложения. В ряде исследований аддитивный эффект такой комбинации выражался в снижении уровня HbA_1C примерно на 0,3–0,8%.

Фармпроизводители выпускают готовые комбинации глибенкламида и метформина — Глибомет (глибенкламид 2,5 мг + метформин 400 мг), Глюкованс (глибенкламид 2,5 мг или 5 мг + метформин 500 мг), которые позволяют достичь сахароснижающего эффекта при меньшей дозе каждого из лекарственных средства и снизить, тем самым, риск развития побочных эффектов. Гипогликемический эффект развивается через 2 часа и длится 12 часов. Принимается внутрь, во время еды. Обычно начальная доза составляет 1 таблетка в день с постепенным подбором дозы (шаг титрования 1 неделя) до достижения стойкой компенсации заболевания. Оптимальным режимом считается приём препарата 2 раза в день (утром и вечером). Не рекомендуется принимать метформин в дозе более 2000 мг.

Содержание файла Пероральная сахароснижающая терапия

• Классификация сахароснижающих средств и рекомендации по выбору.

• Ингибиторы альфа-глюкозидаз — акарбоза (Глюкобай).

• Секретогены — препараты сульфонилмочевины: Манинил, Диабетон, Амарил.

• Секретогены — меглитиниды (глиниды): Старликс, НовоНорм.

• Сенситайзеры — метформин (Сиофор, Глюкофаж).

• Сенситайзеры — тиазолидиндионы (глитазоны): Актос, Авандия.