Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005)

Ранняя дефибрилляция и проведение сердечно-легочной реанимации перед дефибрилляцией

Рекомендации 2005. Если остановка сердца у взрослого человека произошла в присутствии свидетелей и если в наличии имеется дефибриллятор, его следует немедленно применить (Класс I). Если спасатели не были свидетелями наступления клинической смерти, либо с момента потери сознания до прибытия помощи прошло более 4-5 минут, следует выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (приблизительно 2 минуты), после чего применить дефибриллятор (Класс IIb).

Каждая минута отсрочки дефибрилляции после начала фибрилляции желудочков уменьшает выживаемость на 7-10% [26]. Несмотря на наличие чёткой связи со временем проведения дефибрилляции, факты свидетельствуют, что осуществление сердечно-легочной реанимации перед дефибрилляцией снижает эти показатели до 3-4% в минуту. В исследованиях на животных при фибрилляции желудочков, продолжающейся больше пяти минут до оказания помощи, предварительное проведение сердечно-легочной реанимации улучшало гемодинамику и выживаемость [11,12,33]. Более того, приостановка компрессий грудной клетки непосредственно перед дефибрилляцией снижала вероятность благоприятного исхода при исследовании на свиньях [50].

Обсервационное исследование «до и после» продемонстрировало существенное увеличение благоприятных исходов, когда бригада скорой помощи обеспечивала 90 секунд сердечно-легочной реанимации перед дефибрилляцией вместо того, чтобы проводить немедленную дефибрилляцию без предварительной сердечно-легочной реанимации [14]. Рандомизированное исследование, сравнивающее протокол службы скорой помощи, обеспечивающий три минуты предварительной сердечно-легочной реанимации, и протокол немедленной дефибрилляции, не выявило различий в случае проведения дефибрилляции в течение пяти минут от начала клинической смерти; однако, когда время от потери сознания превысило пять минут, госпитальная выживаемость была значительно больше в случае использования первого протокола [48].

Таким образом, сердечно-легочная реанимация вышла на первое место по своей значимости. Данные, полученные в ходе научных исследований, предполагают, что протокол с предварительной сердечно-легочной реанимацией перед дефибрилляцией улучшит выживание при определённых обстоятельствах, однако, самый эффективный подход ещё не установлен.

Один разряд и немедленная сердечно-легочная реанимация

Рекомендации 2005. В случае остановки сердца, вызванной фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, рекомендуется применение одного разряда с последующей немедленной (без проверки сердечного ритма после нанесения разряда) сердечно-легочной реанимацией, которая начинается с непрямого массажа сердца (Класс IIa). И только после выполнения 5 циклов сердечно-легочной реанимации (примерно 2 минуты) непрямой массаж сердца прерывается для анализа сердечного ритма.

При использовании однофазного дефибриллятора величина разряда для взрослых составляет 360 Дж. Оптимальная доза разряда при использовании бифазного дефибриллятора с усечённой экспоненциальной формой импульса составляет 150-200 Дж, с прямоугольной формой импульса — 120 Дж. Следующая доза (после двух минут сердечно-легочной реанимации) должна быть такой же или большей величины (Класс IIa). Желательно, чтобы разработчики указывали оптимальную дозу на передней панели приборов. Если медицинский работник не знает, какого типа бифазный дефибриллятор имеется в его распоряжении, то следует использовать разряд величиной в 200 Дж.

Рекомендации 2000 года предписывали для лечения остановки сердца наносить три последовательных возрастающих по мощности разрядов без проведения сердечно-легочной реанимации между ними. Необходимость трёх повторных дефибрилляцией объяснялась уменьшением трансторакального сопротивления и увеличением мощности тока с каждый последующим разрядом. Сердечный ритм оценивался до нанесения каждого разряда и после [4].

Новые рекомендации 2005 года изменили не только количество и дозу разрядов, но и установили тип дефибриллятора (бифазный против монофазного). Внесение изменений основано на трёх главных находках.

Во-первых, как показали исследования (при использовании автоматических наружных дефибрилляторов) на анализ сердечного ритма после нанесения разряда тратится от 19 до 37 секунд, что задерживает непрямой массаж сердца на то же самое время [10,42]. Такая длинная пауза недопустима, поскольку, как обсуждалось выше, ведёт к снижению коронарного перфузионного давления и является предиктором малой выживаемости [13].

Во-вторых, бифазный дефибриллятор более эффективно купирует фибрилляцию желудочков с первого разряда по сравнению с монофазным (94% против 81%). В случаях, когда первая попытка дефибрилляции потерпела неудачу, возобновление сердечно-легочной реанимации приносит больше пользы, чем повторные разряды [10,18,42].

В-третьих, даже когда происходит устранение фибрилляции желудочков, требуется ещё несколько минут для стабилизации сердечного ритма и значительно больше времени для восстановления эффективного кровообращения. Непрямой массаж сердца в этот период закрепляет успех, обеспечивая коронарную и мозговую перфузию. Доказательства того, что непрямой массаж сердца, проводимый непосредственно после дефибрилляции, может спровоцировать рецидив фибрилляцию желудочков, отсутствуют.

Содержание файла Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005):

• Качественный непрямой массаж сердца.

• Искусственное дыхание.

• Ранняя дефибрилляция сердца.

• Медикаментозное лечение.

• Список литературы.