Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005)

Искусственное дыхание

Рекомендации 2005. Перед тем как сделать вдувание воздуха методом «рот в рот», в том числе через маску или воздуховод, спасатель должен сделать обычный (неглубокий) вдох, выдох не должен быть слишком большим или резким. Рекомендуемая длительность вдувания воздуха — 1 секунда (Класс IIа) независимо от наличия или отсутствия барьерного приспособления. Причём каждое вдувание должно вызывать видимую экскурсию грудной клетки (Класс IIa). В случае интубации трахеи и наличия двух спасателей, первый реаниматор непрерывно выполняет непрямой массаж сердца, второй проводит искусственное дыхание с частотой 8-10 вдуваний в минуту (1 вдувание каждые 6-8 секунд). Объём вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл.

Считается, что искусственная вентиляция лёгких оказывает благоприятный эффект на конечный результат. Однако, приток крови к лёгким во время сердечно-легочной реанимации составляет 25-33% от нормального и поэтому пострадавший нуждается в меньшей вентиляции. Фактически, в течение циклов реанимации важно ограничить время на искусственное дыхание, чтобы уменьшить паузы в выполнении непрямого массажа сердца. Кроме того, оптимальное количество вдуваний, которые необходимо осуществлять в ходе сердечно-легочной реанимации, на самом деле неизвестно [20].

Исследования на животных показали, что церебральное и коронарное перфузионное давление снижаются после каждой избыточной вентиляции. Гипервентиляция повышает внутригрудное давление, которое препятствует наполнению сердца кровью и ведёт к уменьшению сердечного выброса при последующих надавливаниях на грудную клетку [5,6]. Между тем, проведённые исследования выявили, что одной из типичных ошибок реанимационных мероприятий, осуществляемых в клинике, является превышение рекомендуемой частоты вдувания (примерно в 61% случаев частота вентиляций превышала 20 в мин.) [2,3,46].

Самой неожиданной рекомендацией 2000 года [4] была возможность выполнения для непрофессиональных спасателей только одного непрямого массажа сердца без проведения искусственного дыхания «рот в рот» в тех случаях, когда свидетель внезапной смерти не умеет или не хочет этого делать. Отказ от этой неприятной по гигиеническим соображениям для многих процедуры значительно повышал количество людей, готовых оказывать реанимацию незнакомым людям. Поэтому в 2000 году и получил признание тот факт, что только непрямой массаж сердца в исполнении случайного свидетеля внезапной смерти (но не медицинского работника) значительно лучше, чем полное бездействие.

Кроме того, в первые минуты клинической смерти в системе кровообращения ещё сохраняется некоторое количество оксигенированной крови и поэтому тратить время на искусственную вентиляцию лёгких вместо непрямого массажа сердца физиологически совершенно не оправдано. Впервые эта идея была высказана В.А. Неговским [1]: «При быстром умирании (5-8 минут) и короткой клинической смерти (1-1,5 минуты) деятельность дыхательного центра можно восстановить путём массажа сердца… без применения искусственной вентиляции лёгких. При более длительном умирании и клинической смерти свыше 2 минут наряду с мероприятиями по восстановлению сердечной деятельности … необходимо проводить ИВЛ».

Интересные результаты были получены в проспективном рандомизированном клиническом исследовании, в котором диспетчеры службы скорой помощи при поступлении телефонных сообщений о внезапной смерти от случайного свидетеля давали консультации по проведению сердечно-легочной реанимации. Основная группа получала только непрямой массаж сердца, контрольная группа — стандартную сердечно-легочную реанимацию в виде сочетания непрямого массажа сердца и дыхания «рот в рот». В первой группе до госпитализации дожили 40%, а среди получивших как непрямой массаж, так и дыхание «рот в рот» — только 34% пострадавших; до выписки из больницы дожили 14,6% и 10,4% соответственно [23].

Тем не менее, при первичной остановке дыхания (дети, утопление, передозировка лекарственных средств или наркотиков), а также, когда с момента любой остановки сердца прошло уже несколько минут, искусственное дыхание приобретает большое значение. У таких пациентов наиболее оптимальные результаты (в плане выживания) оказывает сочетание непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. Поэтому в рекомендациях 2005 года сказано, что сердечно-легочная реанимация, состоящая только из непрямого массажа сердца, не может быть рекомендована в качестве метода выбора для непрофессиональных спасателей, и отныне методика искусственного дыхания будет изучаться только в комплексе с методикой непрямого массажа сердца.

Уже после выпуска рекомендации 2005 года было закончено два клинических исследования, сравнивающих новый протокол (непрерывный массаж сердца без вентиляции) и традиционную сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца плюс искусственная вентиляция лёгких). Первое анализировало исходы реанимации в течение трёх предшествующих лет до внедрения нового протокола (непрерывная компрессия грудной клетки без искусственного дыхания). Результаты выявили 57% выживаемость против 20% перед реализацией нового протокола реанимации [30]. Второе проспективное мультицентровое обсервационное исследование, проводимое в Японии, также обнаружило, что непрямой массаж сердца без вентиляции способствует оживлению большего процента пациентов вместе с благоприятными неврологическими исходами (6,2%) по сравнению с пациентами, получавшими традиционную сердечно-легочную реанимацию (3,1%) [38].

Вероятно, по результатам проведённых исследований будут внесены изменения в существующий стандарт реанимации, но, хочется ещё раз напомнить, что непрерывный массаж сердца без проведения искусственного дыхания уместен только в первые минуты реанимации и только в случае первичной остановки кровообращения.

Соотношение компрессий грудной клетки и вдуваний воздуха

Рекомендации 2005 устанавливают соотношение компрессий грудной клетки к вдуваниям воздуха как 30:2, против старых 5:1 рекомендованных в 1992 году и 15:2 рекомендованных в 2000 году.

На самом деле оптимальное соотношение частоты непрямого массажа сердца и вентиляций неизвестно. Ограниченное количество исследований, в которых изучались различное соотношение надавливаний на грудную клетку и искусственного дыхания (100:0, 100:2, 50:2, 50:5, 30:2, 15:2, 10:1 и 5:1) закончились с неоднозначными результатами [13,16,21,32,41]. Поскольку слишком высокая частота непрерывного массажа сердца была ограничивающим фактором из-за утомления спасателей [21], был сделан вывод, что соотношение 30:2 будет наилучшим выбором в плане обеспечения органной перфузии [8]. Гипотеза, что соотношение 30:2 превосходит 15:2, впоследствии была подтверждена в ходе исследований на животных [49].

Возможно, что в будущем нас ждут дальнейшие модификации этого соотношения. Например, в первые 2 минуты будет предложено проводить компрессии грудной клетки и вдувания воздуха в соотношении 30:2 или даже 50:2, а в последующие (учитывая возрастающую роль искусственной вентиляции лёгких спустя несколько минут реанимации) — 50:5.

Содержание файла Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005):

• Качественный непрямой массаж сердца.

• Искусственное дыхание.

• Ранняя дефибрилляция сердца.

• Медикаментозное лечение.

• Список литературы.