Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия ответственны за 60-80% случаев остановки сердца, асистолия — за 20-40%, электромеханическая диссоциация — за 10% [19]. В целом только пациенты с фибрилляцией желудочков обладают реальными шансами на успех.
Лечение фибрилляции желудочков требует раннего начала сердечно-легочной реанимации и быстрейшего проведения дефибрилляции. К несчастью, внезапная смерть происходит при свидетелях менее чем в одной трети случаев, и ещё реже сердечно-легочная реанимация проводится должным образом. Всё это приводит к удручающе низкой выживаемости: количество выживших после остановки сердца к моменту выписки из госпиталя не превышает 4-9% [19]. Между тем, компетентный спасатель, оказавшийся рядом, способен повысить сегодняшние показатели выживаемости в несколько раз. Поэтому главная цель всех современных исследований в области реанимации — повысить её эффективность.
Обновлённые в 2005 году рекомендации по сердечно-легочной реанимации (Guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation) [27] внесли ряд существенных изменений по сравнению с предыдущей версией, выпущенной в 2000 году [4].
- Новые рекомендации придают большое значение технически правильному выполнению непрямого массажа сердца и предлагают при реанимации взрослых соотношение частоты компрессий грудной клетки и вдуваний как 30 к 2.
- Продолжительность вдувания и объём вдуваемого воздуха не должны превышать 1 секунду и 500-600 мл соответственно.
- Также включено требование о предварительной двухминутной сердечно-легочной реанимации (примерно 5 циклов) перед дефибрилляцией, в случаях когда ургентная помощь оказывается спустя 4-5 минут после наступления клинической смерти.
- Другое главное изменение — применение для дефибрилляции только одного разряда (предпочтение следует отдавать бифазным моделям дефибрилляторов), после которого должна следовать немедленная (без проверки наличия сердечного ритма) сердечно-легочная реанимация в течение 2 минут.
- И наконец, новые рекомендации сдвигают фокус внимания научных исследований с краткосрочных результатов реанимации (возобновление самостоятельного кровообращения или поддержание жизни до поступления в больницу) на отдалённые последствия реанимации, то есть на госпитальную выживаемость с отсутствием неврологических нарушений.
Непрямой массаж сердца
Рекомендации 2005. Во время сердечно-легочной реанимации кровообращение является результатом эффективных надавливаний на грудную клетку (Класс I). При осуществлении непрямого массажа сердца рекомендуется выполнять сильные и быстрые толчки с частотой надавливаний на грудную клетку 100 в минуту (Класс IIa). При этом следует обеспечить выпрямление грудной клетки после каждого надавливания для наполнения сердца кровью (Класс IIb), следя за тем, что продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки была приблизительно одинаковой. Необходимо как можно реже прерывать непрямой массаж сердца, паузы для вдувания воздуха или проверки пульса не должны превышать 10 секунд (Класс IIa).
Качественный (то есть должным образом проведённый) непрямой массаж сердца повышает выживаемость при остановке сердца, в 2-3 раза, что показали исследования как на животных, так и на людях. И наоборот, даже короткие паузы во время непрямого массажа сердца или задержка с его началом во время остановки сердца («время без циркуляции») оказывают негативное влияние на выживаемость [13,17,31,34].
Недостаточно глубокие или медленные надавливания на грудную клетку не обеспечивают кровоснабжения жизненно важных органов. Каждый раз, когда реаниматор прекращает непрямой массаж сердца, чтобы провести вентиляцию лёгких или выполнить другое вмешательство, коронарное перфузионное давление падает до нуля. Первые после паузы надавливания на грудную клетку менее эффективны, чем последующие, поскольку расходуются на восстановление минимально адекватного перфузионного давления в коронарных артериях. Чем больше пауз делается в ходе непрямого массажа сердца, тем меньше шансы на выживание у пострадавшего в случае остановки сердца.
Проведённые исследования выявили, что сердечно-легочная реанимация не всегда выполняется в соответствии с опубликованными нормами, даже когда её проводят квалифицированные медицинские работники [2,3,46]. Анализ реальных реанимационных мероприятий в условиях клиники при помощи разного рода регистрирующих устройств показал, что:
- частота компрессии грудной клетки оказалась ниже рекомендованных 100/мин. (примерно в 28% случаев — ниже 90/мин., а в 13% — ниже 80/мин.);
- глубина компрессии была меньше минимального значения 38 мм (примерно в 37% случаев);
- время без циркуляции (то есть когда непрямой массаж сердца не выполнялся) на протяжении каждой минуты составило около 24-30%.
Существует несколько причин, влияющих на качество проведения сердечно-легочной реанимации. Во-первых, как показывают исследования, полученные в ходе обучения навыки реанимации со временем постепенно теряются [28,29]. Кроме того, качество непрямого массажа сердца может быть связано с трудностями переноса навыков из учебной среды в реальную ситуацию, отсутствием внутреннего чувства ритма, на который можно было бы ориентироваться при выборе частоты компрессии, усталостью спасателя, выполняющего процедуру [25].
Возможные практические решения для снижения человеческих ошибок в ходе сердечно-легочной реанимации:
- регулярные повторные практические занятие с использованием автоматических маникенов-тренажёров, извещающих звуковым или световым сигналом о неправильной частоте компрессий грудной клетки или вентиляции [47];
- создание устройств для мониторинга, позволяющих во время реанимации получать информацию о правильности выполнения процедуры [24];
- использование механических устройств, выполняющих стабильную компрессию грудной клетки с заданной частотой и глубиной. Гемодинамические характеристики, создаваемые этими устройствами, могут оказаться лучше, чем при ручной компрессии грудной клетки [40,47].
Содержание файла Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005):
• Качественный непрямой массаж сердца.
Дата создания файла: 10.01.2010
Документ изменён: 10.01.2010
Copyright © Ванюков Д.А.
