Лечение (продолжение)
2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
ИПП — это препараты выбора при лечении ГЭРБ. Благодаря резкому снижению продукции соляной кислоты в пищевод забрасывается значительное менее кислое содержимое и, таким образом, уменьшается его повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода.
Эффективность лечения ГЭРБ различными препаратами (Chiba N. et al., 1997):
- Плацебо — 28%
- Цизаприд (координакс) — 38%
- Сукральфат (вентер) — 39%
- Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов — 52%
- Ингибиторы протонной помпы — 84%
Оптимальный уровень излечения при ГЭРБ достигается, если соблюдается правило Бэлла.
Правило Бэлла заключается в том, чтобы дать такой ИПП и в такой дозе, чтобы обеспечить поддержание рН более 4,0 на протяжении 18 и более часов в сутки в течение 8 недель.
Если правило Бэлла соблюдается, то у 80-90% больных можно рассчитывать на заживление эрозий и язв, а при неэрозивной форме ГЭРБ в 50-65% случаев исчезают симптомы. Это самый высокий показатель среди всех других групп лекарственных средств.
Для соблюдения правила Бэлла необходимо придерживаться следующих схем основного и поддерживающего курса лечения:
| Основной курс лечения | ||
|---|---|---|
| Эрозивная ГЭРБ | Неэрозивная ГЭРБ | |
| Курс лечения | 4-8 недель, а при недостаточно быстром заживлении эрозий или язв — 12 недель | Не менее 4 недель |
| Приём ИПП (за 30 минут до еды) | 2 раза в день (перед завтраком и перед ужином) за исключением рабепрозола, который принимается 1 раз в сутки | 1 раз в сутки |
| Омепразол (омез, ультоп, лосек) | 20 мг 2 раза в день | 20 мг/сут. |
| Лансопразол (ланзап) | 30 мг 2 раза в день | 30 мг/сут. |
| Рабепрозол (париет) | 20 мг/сут. 1 раз в сутки. На сегодняшний день Париет является «золотым стандартом» в лечении ГЭРБ. | 10 мг/сут. |
| Пантопразол (контролок) | 40 мг 2 раза в день | 40 мг/сут. |
| Эзомепразол (нексиум) | 20 мг 2 раза в день | 20 мг/сут. |
| Поддерживающая терапия | ||
| Курс лечения | 26 недель, а при наличии осложнений — 52 недели | При неэрозивном варианте возможен приём по требованию: то есть возникла изжога, начал приём ИПП и закончил через 3-5 дней до следующего эпизода. Здесь можно применять (для удешевления лечения) H2-блокаторы. |
| Приём ИПП (за 30 минут до еды) | 1 раз в день. Используется 1/2 дозы от начальной. Поддерживающая терапия идёт непрерывно. | |
После основного курса лечения обязательно назначается курс поддерживающей терапии для профилактики обострений, потому что только лишь у 20% пациентов ремиссия может сохраняться в течение 6 месяцев без поддерживающего лечения. Большинству пациентов требуется длительное, возможно пожизненное, лечение ИПП, что позволяет продлить длительность ремиссии и снизить риск развития стриктур пищевода и пищевода Баррета.
Надо ли проводить эрадикацию хеликобактерной инфекции?
Секреторная активность после курсового лечения полностью восстанавливается через 3-5 суток. Однако, на фоне хеликобактерной инфекции длительный приём ИПП может способствовать формированию атрофии. Поэтому при наличии Helicobacter pylori перед лечением ГЭРБ рекомендуют провести эрадикацию (Maastricht 3). Сама эрадикационная терапия никак не влияет на ГЭРБ.
Возможные причины неэффективности ИПП:
- Ненадёжный ИПП (использование дженериков).
- Не соблюдение времени приёма ИПП (за 20-30 минут до еды).
- Выраженный эзофагит, который требует более высокой дозы ИПП.
- Ночные симптомы (ночной прорыв) — здесь на ночь надо добавить H2-блокатор.
- Внепищеводные симптоматика.
3. Другие лекарственные средства
3.1. Прокинетики
Положительный эффект при лечении ГЭРБ домперидоном отмечается у 85-90% больных преимущественно в странах Азии.
3.2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов можно использовать как препараты второй линии, прежде всего, при неэрозивном варианте ГЭРБ с целью удешевления лечения.
Недостатки блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов:
- Недостаточная антисекреторная активность.
- Вмешательство лекарства в метаболизирующую систему печени.
- Нарушение обмена пролактина (гинекомастия у мужчин, галакторея у женщин).
- Формирование феномена усталости рецепторов (снижение эффективности лекарства к 5-7 дню приёма) и синдрома рикошета (возникновение рецидива).
3.3. Урсодезоксихолевая кислота
Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) используется при лечении билиарного рефлюкс-эзофагита.
4. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение (например, фундопликация), в отличие от лекарственной терапии, способно устранить рефлюкс. Сторонники фундопликации считают, что длительный рефлюкс (даже некислого желудочного содержимого на фоне фармакотерапии) небезопасен и теоретически может спровоцировать развитие рака.
Показания к оперативному лечению:
- Неэффективность (или непереносимость) консервативного лечения в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия диафрагмальной грыжи.
- Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения).
- Частые аспирационные пневмонии.
- Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии.
- Предпочтение пациента.
Перспектива полного излечения ГЭРБ и, тем самым, предупреждение её осложнений, сокращение затрат на пожизненную медикаментозную терапию и связанных с ней неудобств, делает хирургическое лечение весьма привлекательным.
Несмотря на то, антирефлюксные операции при рефлюкс-эзофагитах выполняют уже более 50 лет (первую открытую фундопликацию провёл Nissen в 1955 году, первая лапароскопическая фундопликация осуществлена в 1991 году Geagea и Dallemagne), они не получили широкого распространения, потому что имеют практически непредсказуемый результат (важнейшим фактором эффективности является опыт хирурга) и высокую травматичность (при полостных операциях).
Содержание файла Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
• Эпидемиология. Классификация, примеры формулировок диагноза.
• Симптомы ГЭРБ: пищеводные и внепищеводные. Осложнения.
• Диагностика ГЭРБ: опрос, суточная рН-метрия, ИПП-тест, эндоскопия.
• Модификация образа жизни и стиля питания, средства скорой помощи.
• Лечение ГЭРБ: ингибиторы протонной помпы, хирургическое лечение.
Источники
- Лекции:
- Курилович С.А., проф., д.м.н. Факультет усовершенствования врачей, кафедра терапии Новосибирской государственной медицинской академии, 2003.
- Курилович С.А., проф., д.м.н. Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, кафедра терапии Новосибирского государственного медицинского университета, 2006.
- Терапия. Пер. с англ. Доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин — М.: ГЭОТАР, 1996. — 1024 с.
- Российский терапевтический справочник. / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 880 с.
- Белялов Ф.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пособие для врачей. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — 23 с.
Дата создания файла: 05 сентября 2011 г.
Документ изменён: 05 сентября 2011 г.
Copyright © Ванюков Д.А.
