Диагностика
Диагностика ГЭРБ основывается на трёх китах:
- Симптоматика
- Суточная внутрипищеводная рН-метрия
- ИПП-тест
1. Признаки ГЭРБ
Диагноз начинается с клиники. Оценка типичных жалоб и симптомов стоит на первом месте. Рефлюксный опрос имеет 85% чувствительности (Lundell, 1998). В то время как диагностическая эффективность ФГС низка (в 60% случаев ГЭРБ эндоскопически негативна). Эндоскопия только позволяет выявить эзофагит и оценить тяжесть поражения пищевода.
2. Суточная pH-метрия
В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода составляет 6,0. О рефлюксе мы говорим в случае снижения рН до уровня менее 4,0 (кислотный вариант рефлюкса: заброс в пищевод кислого желудочного содержимого) или в случае повышения рН до уровня более 7,0 (щелочной или желчный вариант рефлюкса: попадание в пищевод желчи или панкреатического сока).
Рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей в горизонтальном положении, в основном днём после еды и реже ночью, однако, для патологического рефлюкса характерны определённые показатели внутрипищеводного суточного мониторирования рН:
- Число рефлюксов за сутки (в норме не более 50).
- Общее время рН менее 4 (в норме менее 5,3%). Это основной показатель внутрипищеводной суточной рН-метрии. Специфичность показателя при наличии или отсутствии эрозивного эзофагита составляет 85-100%.
- Число рефлюксов длительностью более 5 минут (в норме отсутствуют, физиологический рефлюкс очень краток).
- Индекс симптома (то есть сочетание изжоги с данными рН-метрии): процентное соотношение числа симптомов при pH менее 4 к общему числу симптомов.
Примерно около трети всех пациентов с изжогой имеют нормальную кислотную экспозицию пищевода; при этом повторное тестирование может дать положительный результат в 22–55% (Booth M.I. et al, 2001).
Алгоритм оценки при неэрозивной ГЭРБ:
- Если рефлюкс подтверждён данными рН-метрии, то диагноз = ГЭРБ
- Если получен отрицательный результат рН-метрии, но есть корреляция событий с кислотным рефлюксом (см. выше индекс симптома), то это всё равно ГЭРБ.
- Если нет такой корреляции, нет рефлюкса, нет нарушения моторики пищевода, то надо искать другие причины изжоги (психогенные?). Возможный диагноз = функциональная изжога.
3. ИПП-тест
Тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест) имеет чувствительность 78%, специфичность 54% (Numans M.E. et al, 2004). Низкая специфичность обусловлена тем, что ИПП-тест при функциональной изжоге также может купировать симптомы и, следовательно, получаешь ложноположительный результат.
Для проведения ИПП-теста следует применять надёжный препарат (нежелательно использовать дженерики) и нужно дать хорошую дозу. В случае применения дженериков, необходимо удвоить дозу и увеличить до 10 дней срок приёма.
- Омепрозол (омез, ультоп) 60 мг/сут. в течение 5-7 дней.
- Эзомепрозол (нексиум) 40 мг/сут. в течение 5-7 дней.
- Лансопрозол (ланзап) 60 мг/сут. в течение 5 дней
- Рабепрозол (париет) 20 мг/сут. в течение 3 дней.
Если симптомы в течение 3-7 дней купируются (или частота симптомов снижается на 50% и более), то тест считается положительным и подтверждает диагноз ГЭРБ.
4. Эндоскопическое исследование
Не следует каждому больному с изжогой проводить ФГС (тем более, что в 60% случаев ГЭРБ визуальный эндоскопический осмотр не выявляет повреждений пищевода). Согласно American Society for Gastrointestinal Endoscopy, для проведения ФГС при ГЭРБ существуют следующие показания (ASGE, 1999):
- Стойкие [сохраняющиеся в течение 3 недель — Д.А.] или прогрессирующие симптомы, несмотря на лечение.
- Дисфагия или одинофагия (боль при глотании).
- Желудочно-кишечное кровотечение или наличие анемии.
- Объёмное образование, стриктуры или язвы при предшествующей ФГС.
- Внепищеводные симптомы ГЭРБ.
- Пищеводные симптомы у пациентов с нарушенным иммунитетом.
После достижения клинической ремиссии ГЭРБ (и при отсутствии пищевода Баррета) проводить контрольное эндоскопическое обследование не требуется.
5. Рентгенография
Наименее чувствительный диагностический тест при ГЭРБ. Рефлюкс бария во время рентгеноскопии выявляется у 25-75% пациентов с симптомами ГЭРБ и у 20% здоровых людей (Sellan R.J. et al, 1987).
В то же время рентгенографическое исследование полезно для выявления стриктур пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому главное показание для выполнения обследования с барием — дисфагия.
Содержание файла Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
• Эпидемиология. Классификация, примеры формулировок диагноза.
• Симптомы ГЭРБ: пищеводные и внепищеводные. Осложнения.
• Диагностика ГЭРБ: опрос, суточная рН-метрия, ИПП-тест, эндоскопия.
• Модификация образа жизни и стиля питания, средства скорой помощи.
• Лечение ГЭРБ: ингибиторы протонной помпы, хирургическое лечение.
Дата создания файла: 05 сентября 2011 г.
Документ изменён: 05 сентября 2011 г.
Copyright © Ванюков Д.А.
