Холтеровское мониторирование

Основные области применения

2. Ишемия миокарда

Холтеровское мониторирование не только выявляет ишемию миокарда, но и устанавливает её связь с жалобами больного, физической нагрузкой и прочими событиями в этот момент.

Непрерывная суточная регистрация ЭКГ позволяет «поймать» вариантную стенокардию (стенокардия Принцметала), возникающую, как правило, в ранние утренние часы, что практически невозможно сделать при помощи других тестов.

При анализе холтеровской записи используют стандартный критерий ишемического события (правило 1-1-1, Shang S.J., Pepine C.J., 1977; Cohn P.E., Kannel W.B., 1987):

Характерная депрессия сегмента ST на 1 мм и более^*.
Продолжительность не менее 1 минуты.
Разделяющий интервал от соседнего эпизода не менее 1 минуты.

^* При этом обязательна корреляция с болевым эпизодом. При отсутствии стенокардии об ишемическом генезе динамики сегмента ST можно говорить при его отклонении от изолинии на 2 мм и более.

Благодаря холтеровскому мониторированию сформировано понятие о безболевой ишемии миокарда, впервые описанное Stern и Tzivoni в 1974 году.

У 2,5% взрослых мужчин безболевая ишемия миокарда является единственным проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), а в сочетании со стенокардией напряжения она встречается у 50% пациентов.

Безболевая ишемия не отличается по патогенезу от стенокардии (болевой ишемии). У большинства пациентов, страдающих стенокардией, ишемические изменения ЭКГ появляются раньше болевых ощущений. А затем, по мере увеличения степени смещения сегмента ST, присоединяется боль. Если величина смещения сегмента ST не достигает определённой величины (индивидуальной для каждого пациента), например, пациент прекратил нагрузку, то боль не возникнет.

Таким образом, отсутствие боли при одинаковых изменениях на ЭКГ объясняется повышением порога болевой чувствительности у конкретного человека.

Наибольшую известность получила клиническая классификация безболевой ишемии миокарда, предложенная P.F. Cohn (1986):

Тип	Описание
1	Лица без стенокардии, но по данным холтеровского мониторирования есть эпизоды безболевой ишемии.
2	Стенокардия была ранее, но исчезла после перенесённого инфаркта миокарда. В настоящее время холтеровского мониторирование выявляет эпизоды безболевой ишемии.
3	Лица со стенокардией и с эпизодами безболевой ишемии по данным холтеровского мониторирования.

Чаще всего встречаются 2 и 3 клинические типы безболевой ишемии миокарда.

Актуальность выявления безболевой ишемии объясняется её прогностической ролью в отношении острых коронарных событий и внезапной сердечной смерти, особенно у лиц, перенёсших инфаркт миокарда. Но, обратите внимание, лицам с подтверждённым диагнозом ИБС для выявления безболевой ишемии лучше проводить не холтеровское мониторирование ЭКГ, а нагрузочные пробы.

И хотя плохой или хороший прогноз при прочих равных определяется степенью поражения коронарных артерий, а не выраженностью болевых ощущений, тем не менее, по данным регистра Coronary Artery Surgery Study (CASS) инфаркт миокарда в течение 7 лет развивался у 20% больных с безболевой ишемией, выявленной при нагрузочном тестировании, в то время как в группе с болевой ишемией (стенокардия) инфаркт миокарда развивался у 18% пациентов. Частота внезапной смерти составляла 9% и 7% соответственно.

Но всё же отдельная прогностическая значимость безболевой ишемии однозначно не подтверждена. Важнейшее значение для прогноза имеет так называемое «общее ишемическое бремя», а именно увеличение суммарной продолжительности ишемии более 1 часа в сутки (Gottlieb S.O. at all., 1986; Nademanee K. at all, 1987) независимо от того болевая это или безболевая ишемия миокарда.

Следует помнить, что оценка ишемических событий может быть невозможна или затруднена при наличии выраженных исходных изменений ЭКГ (полные блокады ножек пучка Гиса, имплантированный электрокардиостимулятор, зона рубцовых изменений миокарда, перегрузка при гипертрофиях, синдром WPW и т.д.) или в результате позиционных изменений и вегетативных влияний.

Для оценки антиишемической терапии в клинической практике можно использовать критерии, разработанные Nademanee K. (1988):

Снижение на 72% числа ишемических эпизодов за сутки.
Снижение на 95% общей длительности ишемии за сутки.

Перспективные направления

Комбинированное мониторирование ЭКГ и АД позволяет выявлять взаимосвязи между уровнем артериального давления, нарушениями ритма и ишемией миокарда. Применение подобных полифункциональных мониторов будет полезно в следующих случаях:

Детекция ишемии миокарда, связанной с медикаментозной гипотензией.
Выявление побочных эффектов электрокардиостимулятора (например, падение АД во время навязанных сокращений)

Другая комбинация (одновременное холтеровское мониторирование и суточная pH-метрия) предлагается для определения патогенеза синоатриальной дисфункции.

Файл Холтеровское мониторирование

• Исторические сведения. Принципы устройства холтеровских приборов

• Показания. Подготовка пациента. Факторы, искажающие результат

• Основные области применения: нарушения ритма и проводимости сердца

• Ишемия миокарда (безболевая, болевая). Перспективы направления метода

Источники

Holter N. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects. // Science. – 1961. – v. 134. – p. 1214-1220.
Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда: Методические рекомендации. / под ред. Л.В. Чирейкина. — СПб.: Инкарт, 2000. — 40 с.
Кузнецов А.А. Холтеровское мониторирование ЭКГ (Методические рекомендации для врачей). – Новосибирск (кафедра терапии ФУВ НМИ, Институт терапии Сибирского отделения РАМН), 1998. – 16 с.
Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. – М.: Медпрактика, 2000. – 216 с.
Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. / под ред. Л.В. Чирейкина. — СПб.: ИНКАРТ, 2001. — 216 с.