Методы исследования

Расшифровка и интерпретация методов исследования

После ознакомления с жалобами больного и сбора анамнеза врач, согласно классике жанра, приступает к объективному исследованию больного. Вряд ли, конечно, объективное исследование (status praesens) правомочно называть «объективным исследованием». Всё-таки, как не крути, это субъективное суждение конкретного врача.

По традиции объективное исследование разделяется на основные и дополнительные диагностические методы.

Основные методы исследования включают в себя осмотр, измерения, ощупывания (пальпация), выстукивания (перкуссия), выслушивания (аускультация). Основными их называют потому, что врач выполняет их самостоятельно в отношении каждого больного (при первичном и повторных осмотрах). А также потому, что после них врач определяется с решением — какие ещё дополнительные диагностические методы (лабораторные, инструментальные и др.) следует назначить для распознавания или уточнения болезни.

Дополнительные методы исследования выполняются, как правило, не самим врачом, а другими специалистами. Название «дополнительные методы исследования» также является неудачным, поскольку многие из лабораторно-инструментальных диагностических тестов играют решающую роль при постановке диагноза (например, нет диагноза пневмонии без рентгенограммы грудной клетки или нет диагноза тиреотоксикоза без оценки функции щитовидной железы).

Говоря о расшифровке и интерпретации методов исследования, необходимо помнить, что интерпретация результатов клинического осмотра либо инструментальных методов диагностики (например, таких как электрокардиография или рентгенография) необъективна. Утверждать обратное, значит, демонстрировать отсутствие практического опыта.

Обычно двум врачам не удаётся достичь согласия по результату объективного исследования или интерпретации диагностического теста чаще чем в 2/3 случаев. Степень согласия между двумя врачами (исключая случайные совпадения) может быть выражена математически в виде показателя κ (каппа). Показатель 1,0 означает абсолютное (100%) согласие. Например, значение κ (каппа) для специалистов, оценивающих стадию диабетической ретинопатии по снимкам глазного дна или результаты маммографии, составляют соответственно 0,55 и 0,67 (см. Sackett D.L. et other. Clinical Epidemiology — a Basic Science for Clinical Medicine. — Lond.: Little, Brown, 1991).

В отношении лабораторных данных, когда результат выдаётся в виде чисел (например, уровень холестерина в крови в ммоль/л), разногласий между врачами, как правило, не возникает, поскольку цифру просто сравнивают с нормой. А что такое «норма анализа»?

«Истинно нормальными» результатами лабораторных тестов считают величины, обнаруженные у тщательно обследованной группы лиц в возрасте 20-30 лет без объективных признаков патологии, то есть практических здоровых. Между тем, если повторить одно и то же лабораторное исследование этих лиц сотни раз, то мы не всегда получим один и тот же результат. Мы получим некий интервал результатов, ограниченный двумя крайними величинами.

При этом 95% центральных величин интервала принимаются за «диапазон нормы», а 2,5% величин с каждой стороны исключаются и отбрасываются (иногда границы нормы устанавливают и в более узких пределах). Другими словами, уже 5% результатов, полученных у практически здоровых испытуемых, не соответствуют норме, согласно определению.

Таким образом, при оценке результатов лабораторных тестов речь идёт не столько о «нормальных величинах», сколько о справочных величинах или «референтных величинах», то есть величинах для сравнения.

В обычной клинической практике нередки случаи, когда в ходе лабораторного исследования, врач получает результат, выходящий за установленные в справочниках границы нормы (частота таких результатов в среднем составляет 1 на 20 анализов или те самые 5% от общего количества). При отсутствии симптомов данный факт, как правило, не означает патологию. Результаты только одного теста не должны служить основанием для принятия каких-либо решений. Только полный учёт всех клинических проявлений, их совокупность, динамика процесса позволяют делать далеко идущие лечебно-диагностические выводы.

Перечень обязательных исследований

В перечень обязательных исследований, которые следует проводить всем первично обратившимся больным, входят следующие диагностические методы:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. Исследованием крови на ВИЧ и реакцию Вассермана.

5. Измерение артериального давления и оценка пульса.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Запись электрокардиограммы.

8. Измерение температуры тела.

Конкретный набор программы диагностического поиска (исключая перечень обязательных исследований) зависит от наблюдаемых симптомов и результатов физикального осмотра, на основе которых формируется рабочая гипотеза (или дифференциально-диагностический круг заболеваний). Все полученные результаты также следует интерпретировать с учётом клинической картины и общего состояния пациента.

Лабораторные тесты	Инструментальные исследования
Анализ мокроты	Термометрия
Общий анализ мочи	Холтеровское мониторирование ЭКГ
Скорость оседания эритроцитов