Дата создания: 29 января 2007 года
Автор: Гальченко Максим Юрьевич
Источник: http://galchenko.pochta.ru/
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
ФГДС является современным высокоэффективным методом диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это окончательный метод диагностики, позволяющий так же проводить различные лечебные манипуляции.
За отчётный период мною было сделаны 2013 фиброгастродуоденоскопий и выполнены следующие манипуляции (см. табл. 6).
Таблица 6
| Динамика количества ФГДС и манипуляций по годам | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| ФГДС и манипуляции | Число манипуляций | ||||
| 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | Всего | |
| Фиброгастроскопия | 697 | 568 | 327 | 421 | 2013 |
| Биопсия | 340 | 290 | 157 | 15 | 802 |
| Удаление инородных тел | 3 | 7 | 9 | 0 | 19 |
| Полипэктомия | 2 | 3 | 5 | 0 | 10 |
| Гемостаз | 12 | 23 | 26 | 0 | 61 |
| Интубация тонкой кишки | 3 | 5 | 8 | 0 | 16 |
| Лечебная санация язвы | 1 | 3 | 5 | 0 | 9 |
Распределение выявленных патологий по нозологиям произошло следующим образом:
Таблица 7
| Нозология при ФГДС | ||||
|---|---|---|---|---|
| Заболевания | В эндоскопическом отделении МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула | В хирургическом отделении МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Сочи | ||
| Всего | Впервые выявлено | Всего | Впервые выявлено | |
| Язва желудка | 97 | 22 | 10 | 8 |
| Язва 12-перстной кишки | 122 | 14 | 20 | 14 |
| Язва ГЭ анастомоза | 25 | 4 | 0 | 0 |
| Рак желудка | 23 | 1 | 4 | 4 |
| Варикоз | 26 | 3 | 5 | 4 |
| Полипоз | 23 | 5 | 0 | 0 |
| Доброкачественные новообразования | 2 | 1 | 18 | 11 |
| Эзофагит | 112 | 0 | 6 | 0 |
| Гастрит | 634 | 0 | 350 | 0 |
| Дуоденит | 356 | 0 | 138 | 0 |
| Рубцовая деформация | 35 | 0 | 32 | 0 |
| ГПОД | 48 | 0 | 12 | 0 |
| Синдром Маллори-Вейсса | 12 | 0 | 0 | 0 |
| Инородные тела | 20 | 0 | 0 | 0 |
| Оперированный желудок | 46 | 0 | 3 | 0 |
| Прочие | 56 | 0 | 35 | 0 |
| Патологии не выявлено | 38 | 0 | 12 | 0 |
Больше всего исследований в срочном порядке проводится по поводу желудочно-кишечных кровотечений. В меньшем количестве срочные исследования выполняются для диагностики прикрытых перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, для дифференциальной диагностики острого панкреатита и обострения язвенной болезни, для удаления инородных тел. Грубых диагностических ошибок и осложнений при ФГДС за отчётный период не было.
Забор материала на гистологическое исследование в МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Сочи
Биопсия производилась в следующих случаях:
- злокачественные новообразования — 100%;
- доброкачественные новообразования — 55%;
- язвенные поражения желудка — 30%
- прочие заболевания пищевода, желудка и 12-п.к. — 6%
При подозрении на малигнизацию бралась множественная биопсия (6-8 кусочков). В большинстве случаев рак желудка выявляется впервые уже запущенным и осложнённым. Выявляемость рака желудка на 100 ФГДС составляет 1,0%.
Биопсия не производилась при повторном осмотре у больных с доброкачественными новообразованиями, имеющими результаты гистологического исследования из Сочинского онкологического диспансера.
Забор материала на гистологическое исследование в МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула
Биопсия производилась в следующих случаях:
- злокачественные новообразования — 100%;
- доброкачественные новообразования — 82%;
- язвенные поражения желудка — 92%
- язвенная болезнь 12-перстной кишки — 85%
- прочие заболевания пищевода, желудка и 12-п.к. — 32%
Биопсия не производилась при первичном осмотре во время экстренных ФЭГДС в случаях язвенных поражений или новообразований слизистой желудка и 12-п.к., осложнённых кровотечением «в ходу» либо при неустойчивом гемостазе (в виду опасности рецидива кровотечения), а также при контрольном осмотре перед полипэктомией у больных с доброкачественными новообразованиями, имеющими результаты гистологического исследования после осмотра в Алтайском диагностическом центре (АДЦ) или Алтайском онкологическом диспансере (АОЦ).
Основными показаниями к забору материала на гистологическое исследование были: злокачественные и доброкачественные новообразования, язвенная болезнь желудка, эрозивные изменения в слизистой пищевода и желудка, атрофия слизистой желудка и редкие формы гастрита. При подозрении на малигнизацию бралась множественная биопсия (6-8 кусочков).
В большинстве случаев рак желудка выявляется впервые уже запущенным и осложнённым. Средние краевые показатели выявляемости рака желудка на 100 ФГДС составляют 0,5–1,0%. Между тем, в отделении эндоскопии за отчётный период этот показатель был более 3% и на протяжении ряда лет остаётся заметно выше средних показателей по Алтайскому краю.
С 2002 г. в больнице проводятся исследования на Haelicobacter pilori гистологическим способом. Выявление наличия бактерионосительства Helicobacter pylori имеет определяющее значение для лечебной тактики у больных язвенной болезнью и НР-ассоциированным гастритом, расширяя диагностическое значение ФЭГДС.
Инородные тела, находящиеся в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, как правило, удается извлечь при ФГДС. Только в одном случае из 20 не удалось извлечь ложку из желудка у заключенного (в большей степени из-за нежелания самого больного).
Показателен следующий клинический случай: больной Л., 60 лет, в течение многих лет страдал рубцовым сужением пищевода после его химического ожога. При эзофагоскопии в средней 1/3 пищевода (на 30 см от передних резцов) просвет рубцово сужен до 0,5 см в диаметре, выше сужения обнаружена плоская трапецевидная кость, которая широким краем упиралась в стенку пищевода, а узкая часть провисала, образуя клапан, который периодически перекрывал просвет. Удалось развернуть кость узким краем вверх, захватить щипцами и извлечь.
Полипэктомия выполнена 10 больным, причём у некоторых больных одномоментно удалялось по несколько полипов. Пациенты, перенесшие полипэктомию, в последующем находятся под динамическим наблюдение в нашем отделении. В одном случае при удалении крупного полипа наблюдалось кровотечение, которое было остановлено местным введением сосудосуживающих препаратов и прицельной коагуляцией. Других осложнений не было.
В отделении применяются следующие методики полипэктомии:
- Мелкие полипы желудка (до 0,5 см) или уплощенные образования коагулируются точечным электродом после предварительной 100% биопсии.
- Полипы на ножке, цилиндрической или полушаровидной формы с диаметром основания до 1,5 см подвергаются электроэксцизии петлевым электродом.
- Крупные опухолевидные образования более 2,0 см удаляются поэтапно путём фрагментарной электроэксцизии и с обязательным извлечением всех фрагментов для гистологического исследования.
Удаление полипа участками–фрагментами уменьшает вероятность кровотечения после эксцизии и исключает перфорацию полого органа, за счёт хорошей видимости основания при удалении последнего фрагмента.
Больным с рецидивом полипообразования рекомендован контрольный осмотр через 1 месяц и при необходимости коагуляция очагов полипообразования на раннем этапе их развития. Но за отчётный период рецидивов полипообразования после удаления полипов желудка не отмечено.
Интубация тонкой кишки. После резекции желудка в раннем послеоперационном периоде иногда происходит непроходимость анастомоза в результате образования инфильтрата, анастомозита или по другим причинам. В таких случаях необходимо (наряду с парентеральным питанием) энтеральное введение жидкой пищи за анастомоз, что достигается интубацией тонкой кишки при ФГДС. За отчётный период таким образом пролечено 16 больных с хорошими результатами. Были также и неудачные попытки интубации, которые проводились на фоне технических погрешностей при наложении анастомоза. Эти больные были повторно оперированы.
Лечебная санация язвы через эндоскоп с помощью лазерного облучения, обкалывание лекарствами и различными аппликациями в настоящее время применяется значительно реже в связи с наличием эффективных медикаментозных препаратов и отработанных схем лечения язвенной болезни.
Использование ФГДС для диагностики желудочно-кишечных кровотечений и гемостаза имеет для больницы скорой помощи первостепенное значение.
Проведение ФГДС при кровотечении является более сложной процедурой, чем обычное плановое исследование. Большое значение при этом имеет подготовка к срочному обследованию, заключающаяся в адекватной премедикации и тщательном промывании желудка через зонд холодной водой. Это процедура имеет и гемостатический эффект, т.к. у большинства больных на ФГС обнаруживается уже остановившееся кровотечение.
Отмечается некоторая гипердиагностика желудочно-кишечных кровотечений на догоспитальном этапе, что видно из нижеследующей таблицы:
Таблица 8
| Желудочно-кишечные кровотечения при ФГДС | |
|---|---|
| Всего направлено больных с кровотечением | 87 |
| Кровотечение исключено | 25 |
| Кровотечение диагностировано | 62 |
| * из них: кровотечения остановившиеся | 54 |
| * кровотечения продолжающиеся (в ходу) | 8 |
Таблица 9
| Язва желудка | Язва 12-п.к. | Рак желудка | Синдром М-В | Варикоз | Эрозии | Причина не ясна | |
| Кровотечение остановившееся | 9 | 18 | 8 | 12 | 0 | 3 | 4 |
| кровотечения продолжающееся | 3 | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Гемостаз оказался эффективным в 60 случаях, неэффективным — в 1 случае и ещё в одном случае гемостаз оказался невозможным.
Среди методов остановки кровотечения применял следующие:
- внутри- и подслизистые инъекции растворов сосудосуживающих веществ (0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,5-1,0 мл в разведении физиологическим раствором до 10 мл),
- внутри- и подслизистые иньекции растворов склерозантов (1% раствор этоксисклерола, 35% раствор этилового спирта),
- орошение раствором гемостатических препаратов (1% раствор феракрила 40 мл),
- электрокоагуляция.
Практика показывает, что у больных с артериальным кровотечением эффективный эндоскопический гемостаз почти невозможен. Даже если удается коагулировать кровоточащий сосуд после предварительного обкалывания места кровотечения норадреналином, этоксисклеролом или тугой инфильтрацией спиртовым раствором и последующей обработкой феракрилом и статизолем, чаще всего возникает рецидив кровотечения. Поэтому, диагностируя на ФГДС артериальное кровотечение, приходилось направлять больных на операцию в экстренном порядке.
Кровотечение венозное и капиллярное необходимо и возможно останавливать при фиброгастроскопии. Однако, и при таких видах кровотечения гемостаз не всегда удаётся из-за невозможности хорошо отмыть желудок, из-за неудобной локализации источника кровотечения, а также в связи с техническими недостатками эндоскопов.
Среди источников кровотечения труднее провести гемостаз при дуоденальной язве и оперированном желудке, легче при синдроме Маллори-Вейсса и эрозивном кровотечении.
Источник кровотечения был не ясен на ФГДС в 1 случае и больной с продолжающимся неясным кровотечением был направлен на срочную операцию, во время которой диагностировали кровотечение из язвы 12-перстной кишки. Большая же часть больных из группы с неясным источником остановившегося кровотечения осматривались повторно после необходимой подготовки, и источник кровотечения у них, как правило, устанавливался.
В случаях самостоятельно остановившегося или остановлённого кровотечения эндоскопист достаточно чётко прогнозирует возможность рецидива кровотечения, необходимость и срочность операции.
| -1- | -2- | -3- | -4- | страница 5 | -6- | -7- |
