Дата создания: 29 января 2007 года
Автор: Гальченко Максим Юрьевич
Источник: http://galchenko.pochta.ru/
Описание методик
Лапароскопия
За отчётный период мной было выполнено 882 лапароскопических исследования. Осложнений не было.
Лапароскопия очень широко применяется в МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Барнаула, благодаря высокой диагностической ценности, возможности в самые сжатые сроки установить правильный диагноз, провести лечебные манипуляции и операции. Во многих случаях лапароскопия является единственным возможным методом правильной диагностики.
Не случайно, что именно в нашей больнице, оказывающей круглосуточную экстренную помощь, проводится около 70% лапароскопических исследований от общего числа исследований, выполняемых в городе, и около 40% всех лапароскопий, выполняемых в крае.
Соответственно профилю больницы преобладают срочные лапароскопические обследования (98%), плановые занимают всего 2%.
Таблица 3
| Результаты лапароскопической диагностики | ||
|---|---|---|
| Количество случаев | Удельный вес | |
| Клинический диагноз подтвержден (уточнен) | 546 | 62% |
| Расхождение клинического и лапароскопического диагноза | 123 | 14% |
| Исключена острая хирургическая патология | 197 | 22,3% |
| Диагноз на лапароскопии не ясен | 15 | 1,7% |
Приведённые выше данные подчёркивают несомненную диагностическую ценность лапароскопии. Благодаря лапароскопии правильный диагноз был установлен вскоре после поступления в стационар 98,3% больным.
Из 882 больных, которым проведена лапароскопия, у 191 больного установлен диагноз, требовавший оперативного вмешательства, т.е. около 22% больных после лапароскопии направлялись на операцию. При этом полное совпадение лапароскопического и послеоперационного диагнозов было в большинстве случаев. Расхождение заключения эндоскописта и операционных находок за отчетный период в среднем составило 1,7%.
Конечно, лапароскопия имеет определённый предел диагностических возможностей, связанный с множественными операциями и спаечным процессом в брюшной полости, локализацией патологического очага в местах не доступных осмотру, избыточным ожирением и др.
Необходимо отметить, что с самого начала мы осваивали и используем так называемую комбинированную лапароскопию, предусматривающею обязательное использование манипуляторов, пальпаторов, изменение положение тела больного на операционном столе, что, несомненно, эффективнее обычной терапевтической лапароскопии. Имея большой опыт лапароскопического обследования, мы значительно сузили противопоказания к выполнению этой методики, в числе которых остаются:
- Множественные операции на брюшной полости с грубыми рубцами и вентральными грыжами.
- Множественные кишечные свищи.
- Агональное состояние больного.
- Выраженный метеоризм.
При необходимости в сложных диагностических случаях мы проводим лапароскопию больным с острым инфарктом миокарда, с декомпенсацией сердечно-легочной деятельности. При этом обязательно присутствие и участие кардиолога и анестезиолога, которые производят коррекцию состояния больного.
Определённые трудности представляет собой выполнение лапароскопии больным, перенесшим в прошлом операции на органах брюшной полости. Лапароскопия выполняется больным и в послеоперационном периоде для исключения осложнений в послеоперационном периоде. За отчётный период лапароскопия в послеоперационном периоде после лапаротомии срединным доступом была выполнена 12 больным и 5 больным после аппендектомии доступом Волковича-Дьяконова. При этом осложнений не было и в большинстве случаев устанавливался правильный диагноз.
Релапароскопия, или так называемая динамическая лапароскопия, проводится в сложных диагностических случаях при некоторых заболеваниях (подозрение на мезентериальный тромбоз в начальной стадии или несоответствие заключения эндоскопистов дальнейшей клинической картине). Релапароскопия за отчётный период проведена 5 больным, из которых в 3 случаях диагноз был изменён, у 2 уточнен.
Таблица 4
| Нозологические формы при лапароскопической диагностике (2003-2005 г.г.) | |
|---|---|
| Аппендицит катаральный | 9 |
| Деструктивный аппендицит | 62 |
| Катаральный холецистит | 6 |
| Деструктивный холецистит | 19 |
| Панкреатит отечный | 32 |
| Панкреонекроз | 45 |
| Прободная язва | 42 |
| Травма живота | 60 |
| Некроз жировых привесков | 12 |
| Мезентериальный тромбоз | 22 |
| Сальпингит | 70 |
| Киста яичника | 33 |
| Апоплексия яичника | 30 |
| Внематочная беременность | 41 |
| Фибромиома матки | 40 |
| Тубоовариальная опухоль | 12 |
| Опухоли | 12 |
| Канцероматоз | 7 |
| Гепатит | 10 |
| Гепатоз | 21 |
| Цирроз печени | 10 |
| Перфорация кишки | 11 |
| Спаечный процесс | 17 |
| Кишечная непроходимость | 21 |
| Перитонит | 70 |
| Патологии не обнаружено | 197 |
| Диагноз неясен | 15 |
| Прочие | 26% |
Прободная язва чаще всего диагностируется на лапароскопии в виде прикрытых перфораций — 40 случаев. На подобном материале в прошлом была опубликована одна из статей в центральном хирургическом журнале.
При травме живота лапароскопия была сделана 60 пострадавшим, причём почти у всех пациентов установлен правильный диагноз (в том числе у 28 больных, которым произведен лапароцентез, и результат при этой манипуляции был отрицательный или сомнителен). Лапароскопия при травме живота — наиболее важная и эффективная диагностическая манипуляция. В нашей больнице лапароскопия проводится даже тяжёло пострадавшим с сочетанной травмой, у которых при наличии черепно-мозговых и костных повреждений необходимо исключать повреждения органов живота в самые сжатые сроки.
Лапароскопия проводится и пострадавшим с ранениями живота. При этом исключается или подтверждается проникающий характер ранения. Если диагностируется проникающий характер ранения, то можно при ревизии живота в ходе лапароскопии исключить повреждение внутренних органов и не производить лапаротомию. При обнаружении небольших ранений брыжейки, париетальной брюшины, поверхностных ранений печени (капсулы) можно также не производить лапаротомию, а ограничиться коагуляцией поверхности раны и подвести дренаж для контроля. За отчётный период 17 пострадавших с проникающими ранениями живота были выписаны из клиники с выздоровлением без общепринятой лапаротомии.
На долю гинекологических заболеваний приходится около 19% всей выявленной патологии при лапароскопии.
У 70 пациентов на лапароскопии был диагностирован перитонит различной степени тяжести, что составило около 8% от все выявленной патологии. Такое большое количество выявление «перитонита» обусловлено расширением показаний к диагностической лапароскопии у пациентов пожилого и старческого возраста. В этой группе больных острая хирургическая патология нередко протекает в стёртой форме, и в некоторых случаях лапароскопически обнаруживаются деструктивные процессы в брюшной полости при отсутствии соответствующей клиники.
Следует отметить выявленную группу больных с диагнозами гепатит, гепатоз, цирроз печени, канцероматоз. Все эти пациенты были доставлены по скорой помощи и госпитализированы с подозрением на различные острые хирургические заболевания, с вероятной перспективой оперативного лечения. Это ещё раз подтверждает диагностическую ценность лапароскопии.
То же самое можно сказать и о большой группе больных 197 человек (22%), у которых, на лапароскопии была исключена острая патология в брюшной полости. Диагностическая лапароскопия оказалась безрезультатной и не позволила поставить диагноз у 15 больных, что составило 1,7% от общего числа.
Таблица 5
| Лечебно-диагностические манипуляции при лапароскопии (2003-2005 г.г.) | |
|---|---|
| Биопсия печени | 35 |
| Биопсия других органов | 5 |
| Забор материала на цитоморфологическое исследование | 30 |
| Пункционная санация желчного пузыря | 5 |
| Лапароскопическая холецистостомия | 2 |
| Блокада поджелудочной железы через круглую связку печени | 63 |
| Дренирование брюшной полости | 298 |
| Рассечение спаек при странгуляции кишки | 5 |
| Удаление некротизированных жировых привесков | 9 |
| Ликвидация асцита | 8 |
| Удаление инородного тела из брюшной полости | 2 |
За отчётный период взятие материала на цитоморфологическое исследование произведено 70 больным и гистологический диагноз, как правило, подтверждает заключение эндоскописта.
Пункционная санация желчного пузыря выполняется лицам пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией, при которой радикальная операция в стадии острого воспаления представляет опасность для жизни. В результате пункционной санации снимается гипертензия в желчном пузыре, улучшается кровообращение в стенке пузыря и, тем самым, ликвидируется основной момент в патогенезе воспалительного процесса. В хорошо отмытый желчный пузырь вводятся антибиотики.
В итоге у большинства больных стихает воспалительный процесс, улучшается состояние на 5–10 дней, и радикальную операцию можно провести в холодном периоде в более благоприятных условиях. У небольшой группы таких больных состояние улучшается настолько, что они отказываются от операции и выписываются в удовлетворительном состоянии. Однако, в любом случае улучшение это временное, так как приступ воспаления, как правило, повторяется снова.
За отчётный период пункционная санация желчного пузыря была выполнена 5 больным. Показанием для этой манипуляции явились обтурация желчного пузыря на фоне желчекаменной болезни в стадии катарального воспаления или в начальном периоде флегмонозного воспаления.
Лапароскопическая холецистостомия выполняется наиболее тяжёлым больным в качестве паллиативной операции при ЖКБ; обтурационном, катаральном и флегмонозном холецистите; при холедохолитиазе с механической желтухой, а также при опухолевой механической желтухе для отведения желчи. Радикальные операции для этих больных или крайне опасны или невозможны из-за тяжести сопутствующих патологий или из-за запущенности при опухолевой механической желтухе. За отчётный период подобная операция была сделана 2 больным; осложнений не было.
Блокада поджелудочной железы через круглую связку печени и подведение дренажей находит применение в комплексном лечении острого панкреатита и панкреонекроза.
Для проведения лаважа используется литическая смесь, в состав которой входит новокаин в количестве 200-300 мл, антиферменты, десенсибилизирующие средства, спазмолитики, антибиотики. Нередко уже на операционном столе у больных купируются боли и улучшается состояние. При геморрагическом панкреонекрозе, сопровождающимся ферментативным перитонитом, проведением лаважа зачастую купирует проявления перитонита и панкреонекроза без оперативного лечения.
Подведение дренажей используется для удаления жидкости из брюшной полости (выпот, остатки крови) и для контроля после проведённых манипуляций.
Интересны также случаи излечивания больных без операции при обнаружении на лапароскопии инородных тел в брюшной полости (рыбья кость, швейная игла), которые перфорировали тонкую кишку и свободно лежали в брюшной полости рядом с перфорированной петлей тонкой кишки. При отсутствии признаков местного перитонита и при склеивании микроперфорации кишки, удавалось ограничиться удалением инородного тела и подведением дренажа к месту перфорации для контроля и местного противовоспалительного лечения. Таким методом было пролечено 2 больных, которые впоследствии выздоровели.
| -1- | -2- | -3- | страница 4 | -5- | -6- | -7- |
