Гипертонический криз - исторические данные

Исторические данные

Приоритет описания гипертонических кризов принадлежит австрийскому врачу Jakob Pahl (1903). Он считал, что в основе гипертонических кризов лежит спастическое сокращение сосудов, которое и ведёт к внезапному повышению АД. При этом J. Pahl выделял общие и местные сосудистые кризы. Первые, по его мнению, сопровождались повышением системного АД, вторые — только локальным нарушением циркуляции в отдельных органах из-за спазма снабжающих их кровью сосудов (стенокардия, перемежающаяся хромота, мигрень, синдром Меньера, синдром Рейно и т.д.).

Большой вклад в изучение проблемы гипертонических кризов внесли отечественные учёные Мясников А.Л., Ратнер Н.А., Моисеев С.Г., Голиков А.П., Кушаковский М.С. и др. Каждый из них создавал собственную классификацию гипертонических кризов. Основаниями для разделения кризов по типам были клинические и гемодинамические характеристики.

Несмотря на то, что наиболее известные отечественные классификации хоть и не содержали принципиальных противоречий, а довольно гармонично дополняли одна другую, тем не менее, подобное терминологическое множество вносило путаницу.

Интересно отметить, что в ряде стран до сих пор нет понятия «гипертонический криз», а используется термин «критическая артериальная гипертензия», под которой понимаются повышение диастолического АД свыше 120 мм рт. ст., сопровождающееся поражением органов-мишеней.

Старые классификации

Классификация Ратнера Н.А. (1958)

Ратнер Н.А. выделяет следующие виды гипертонических кризов: криз первого типа, криз второго типа, осложнённый криз.

Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро, на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз I типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2-3 часов).
Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровь норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.
Осложнённый гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения.

Классификация Моисеева С.Г. (1971)

Моисеев С.Г. предложил различать гипертонические кризы в соответствии с клиническими проявлениями:

Церебральный гипертонический криз
Кардиальный гипертонический криз:
- астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких,
- ангинозный с развитием инфаркта миокарда,
- аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий.

Классификация Кушаковского М.С. (1977)

Кушаковский М.С. различал нейровегетативный, водно-солевой и судорожный гипертонические кризы.

Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления.
Водно-солевой (отёчный) гипертонический криз: больные скованы, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отёчное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отёка мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.

Классификация Голикова А.П. (1985)

Голиков А.П. делил гипертонические кризы по типу гемодинамики на гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический.

Гиперкинетический — увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Н.А. Ратнер.
Эукинетический — нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
Гипокинетический — снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Н.А. Ратнер.

Старые лечебные рекомендации (прошлый век)

Универсальным средством лечения гипертонического криза был клофелин. Клофелин уменьшает ЧСС, сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление. Гипотензивный эффект начинается через 3-5 минут, достигая максимума через 15-20 минут. Следует учитывать фазность действия клофелина, который стимулирует периферические альфа-адренорецепторы и при быстром введении может вызывать кратковременное (на несколько минут) повышение АД.

Клофелин нужно вводить внутривенно медленно (в течение 3-5 минут) в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора (разведя предварительно в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия) и на 1-2 часа обеспечить пациенту покой в горизонтальном положении. Соблюдение методики медленного введения служит профилактикой гипертензивной фазы и последующей чрезмерной гипотензии. Внутримышечное введение нежелательно из-за возможности отсроченных коллапсов.

Большой популярностью среди пациентов и медицинских работников пользовалась смесь двух спазмолитиков при внутривенном введении (1% раствор дибазола 5-10 мл и 2% раствор папаверина 2 мл).

Когда был необходим быстрый эффект, использовали азаметония бромид (пентамин). Для внутривенного капельного введения 1-2 мл 5% раствора пентамина необходимо развести в 100-150 мл 5% глюкозы или изотонического раствора и капать со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивное действие начинается в первые минуты, а затем углубляется, поэтому не следует стремиться снижать АД сразу до нормального уровня. АД необходимо измерять каждые 10-15 минут в течение часа у лежащего больного.

В случае невозможности капельного введения можно ввести пентамин (0,5-1 мл 5% раствора, разведённого в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) внутривенно медленно (в течение 7-10 минут) струйно дробными порциями под непрерывным контролем АД на другой руке. Такой метод введения позволяет использовать пентамин на догоспитальном этапе. При струйном быстром введении может развиться коллаптоидное состояние; в этом случае необходимо ввести кофеин или мезатон.

Одно время большим успехом в практике Скорой помощи пользовался аминазин (нейролептик и альфа-адреноблокатор). Аминазин вводят внутривенно капельно в дозе 1 мл 2,5% раствора на 100-250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора со скоростью 15-30 капель в минуту под контролем АД.

Возможно порционное (2-3 мл) струйное медленное введение аминазина с обязательным измерением АД на другой руке. В течение 1-2 часа после введения препарата больной должен лежать в постели для профилактики коллапса. Гипотензивный эффект аминазина проявляется уже в первые минуты, достигая максимума через 10-15 минут; через 20-25 минут наблюдается вторая волна снижения АД.

При общемозговых симптомах без очаговых нарушений применяли дроперидол. При внутривенном введении 2,5-5 мг дроперидола быстро улучшается самочувствие и умеренно снижается АД. Гипотензивный эффект начинается через 2-4 минуты и становится более выраженным через 10-15 минут.

При гипертоническом кризе, осложнённым острым нарушением мозгового кровообращения, дополнительно вводили внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а глубоко внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния.

Содержание файла Гипертонический криз

• Общие сведения и классификация гипертонических кризов.

• Неосложнённый гипертонический криз, тактика лечения.

• Осложнённый гипертонический криз, лекарственные средства.

• Лечение осложнённого гипертонического криза.

• История: старые классификации, старые лечебные рекомендации.

Источники

Голиков А.П., Закин А.М. Неотложная терапия: Справочник для врачей. — М.: Медицина, 1986. — 160 с.
Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов (12-13 октября 1993). // ТОП-медицина. —1994. — № 3. — стр. 17-20.
Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я. / пер. с англ. / Под ред. А.Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 352 с.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета. / Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер с англ. — М.: Практика — Липпинкотт, 2000. — 879 с.
Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта: Клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных. — Мн.: Беларусь, 1993. — 688 с.
Шляхто Е.В., Конради А.О. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины. // Качественная Клиническая Практика. — 2002. — № 2. — стр. 75-9.
Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of Hypertensive Crises: the scientific basis for treatment decisions. // A. H. J. — 2001. — vol. 14. — p. 1154-1167.
Calhoun D.A., Oparil S. Current concepts: treatment of hypertensive crisis. // N. Eng. J. Med. — 1990. — vol. 323. — p. 1177-1183.
Gifford R.W., Schlant R.C. Management of Hypertensive Crises. // JAMA. — 1991. — vol. 266. — p. 829-835.
Kincaid-Smith P. Malignant hypertension. // J. Hypertens. — 1991. — vol. 9. — p. 893-899.