Гипертонический криз

Общие сведения

Определение

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой.

Ключевые моменты в определении гипертонического криза (в порядке важности):

Бессимптомное повышение АД — это не гипертонический криз, поэтому никаких срочных мер предпринимать не требуется. Именно симптомы поражения органов-мишеней (кардиальные, церебральные и др.) определяют тактику вмешательства и выбор способа лечения!
Не имеет значения, какое АД (систолическое или диастолическое) повысилось.
Не важно до каких цифр поднялось АД (хотя нередко в зарубежных источниках в качестве диагностического критерия гипертонического криза упоминается уровень диастолического АД 120 мм рт. ст. и более)

Распространение

В прошлом веке (когда применялось курсовое лечение гипертонической болезни) гипертонический криз был неизбежным злом и отражал якобы кризовое течение заболевания. После распространения практики непрерывного гипотензивного лечения количество гипертонических кризов резко уменьшилось и сейчас гипертонический криз встречается, по данным американских авторов, у 1% больных артериальной гипертонией.

Патогенез

Общеизвестно, что артериальное давление складывается из сердечного выброса (ударный объём, помноженный на ЧСС) и общего периферического сосудистого сопротивления. Поэтому для резкого повышения АД достаточно изменения одной или обеих переменных. Участие ренин-ангиотензиновой системы в подъёме АД может быть различным: от ключевой роли при таких состояниях (большинство гипертонических кризов) до малосущественной при преобладании задержки натрия и воды (эклампсия).

Причины

Главной причиной развития гипертонического криза на фоне первичной артериальной гипертонии является нерегулярный приём гипотензивных препаратов, самостоятельное изменение доз, неконтролируемая сопутствующая терапия (в первую очередь приём нестероидных анальгетиков), избыточное употребление жидкости и соли.

Понятие «гипертонический криз» относится не только к первичной артериальной гипертонии, оно также применимо ко вторичной артериальной гипертонии. Наиболее частыми причинами гипертонического криза при вторичной артериальной гипертонии являются феохромоцитома, острый гломерулонефрит, синдром Иценко-Кушинга, стеноз почечных артерий.

Гипертонический криз не всегда является следствием артериальной гипертонии (первичной или вторичной), он может развиться и у здоровых лиц. Например, стресс-индуцированные, алкоголь-индуцированные гипертонические кризы возникают у лиц без предшествующего анамнеза артериальной гипертонии.

Наиболее часто гипертонический криз провоцируют следующие факторы:

Психоэмоциональные стресс, чрезмерное умственное или физическое напряжение. Наибольшее количество гипертонических кризов связано со стрессовыми ситуациями.
Метеорологические колебания, межсезонье. Ещё в 19-м веке врачи рекомендовали для профилактики мозговых ударов весной и осенью «отворять больным кровь» (проводить кровопускания).
Изменения гормонального фона. Число гипертонических кризов значительно возрастает на фоне климактерического синдрома, у некоторых женщин — во время менструации.
Избыточная продукция катехоламинов. При употреблении ряда лекарств или их отмены происходит гиперстимуляция симпато-адреналовой системы:
- побочный эффект приёма эритропоэтина, циклоспорина, метоклопрамида, наркотиков (кокаин, ЛСД, крэк) и амфетаминов;
- синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
- взаимодействия тирамина, содержащегося в пище (сыр, бананы) или лекарствах (трициклические антдепрессанты), с ингибиторами моноаминоксидазы.
Употребление алкоголя. Алкоголь-индуцированный гипертонический криз возможен как в фазу алкогольной интоксикации, так и в фазу абстиненции, и связан со стимуляцией симпатической нервной системы. Для его купирования могут быть применены бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Не следует применять клонидин на фоне опьянения (фаза интоксикации), так как он усиливает эффект алкоголя.

Прогноз

По данным зарубежных авторов, в одной трети случаев осложнённых гипертонических кризов отмечают летальный исход в течение следующих 3 лет, главным образом от почечной недостаточности или инсульта.

Профилактика

Самая надёжная основа профилактики гипертонического криза — стабильный контроль АД, которого можно достичь только при регулярном (ежедневном) приёме гипотензивных лекарственных средств.

Классификация гипертонических кризов

Существовало большое количество классификаций гипертонических кризов (см. раздел История). Наибольшее признание получила простая классификация, согласно которой гипертонические кризы делятся на осложнённые и неосложнённые.

Если в двух словах, то осложнённый гипертонический криз отличается от неосложнённого не уровнем АД, а наличием острого (или прогрессирующего) заболевания (органного поражения), что и является решающим в выборе тактики ведения больного.

	Неосложнённый гипертонический криз	Осложнённый гипертонический криз
Синонимы	Нежизнеугрожающий, некритический, неотложный, в английской литературе — urgency	Жизнеугрожающий, критический, экстренный, в английской литературе — emergency
Тактика	*Пероральная терапия, постепенное снижения АД в течение нескольких часов* (в первые 2 часа снизить АД на 25% от исходного, далее в последующие 2-6 часов стремиться к целевому АД 160/100). Госпитализация не нужна. Полной нормализации АД добиваются в ходе плановой терапии в течении нескольких суток (24-48 часов).	*Парентеральная терапия, быстрое снижение АД в течение 1 часа с последующей госпитализацией.* Обычно стараются за короткий промежуток времени (от 30 до 60 минут) снизить среднее АД на 25%, решение о целевом уровне АД принимают в зависимости от обстоятельств (например, при ОНМК и расслаивающей аневризме аорты цифры целевого АД будут абсолютно разными).
Клинические состояния	Предоперационная и послеоперационная артериальная гипертония. Стресс-индуцированная, боль-индуцированная, алкоголь-индуцированная артериальная гипертония. Некоторые случаи катехоламиновой артериальной гипертонии (феохромоцитома; синдром отмены клонидина; пища или препарат, взаимодействующий с ингибиторами моноаминоксидазы; инъекция или приём внутрь симпатомиметиков, включая кокаин).	Острое нарушение мозгового кровообращения, субарахоноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия. Острая левожелудочковая недостаточность. Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда). Расслаивающая аневризма аорты. Эклампсия. Острая почечная недостаточность. Посткоронарный артериальный обходной анастомоз. Некоторые случаи катехоламиновой артериальной гипертезнии.

Содержание файла Гипертонический криз

• Общие сведения и классификация гипертонических кризов.

• Неосложнённый гипертонический криз, тактика лечения.

• Осложнённый гипертонический криз, лекарственные средства.

• Лечение осложнённого гипертонического криза.

• История: старые классификации, старые лечебные рекомендации.