Кровохарканье встречается при многих заболевания. Список потенциальных «виновников» представлен в таблице № 2. Наиболее распространённые причины кровохарканья (по мере убывания частоты встречаемости) следующие:
- Острый и хронический бронхиты
- Бронхоэктазы
- Туберкулёз лёгких
- Рак лёгкого
Примерно в 20% случаев причину кровохарканья установить не удаётся.
У молодых больных первоначальной задачей является исключение туберкулёза лёгких, у пожилых — исключение рака лёгких. Как советовали старые врачи, до тех пор, пока при кровохарканье не будет исключён туберкулёз и опухоль лёгких, правильнее всего считать больного носителем одной из этих болезней.
Далее следует черёд бронхоэктатической болезни. Кровохарканье настолько часто сопровождает бронхоэктатическую болезнь, что бронхоэктазы должны предполагаться в каждом случае повторных кровохарканий у больного без признака туберкулёза лёгких.
Таблица 2
| Потенциальные причины кровохарканья | |
|---|---|
| Причина | Примечания |
| Инфекционные заболевания | |
| Бронхит острый и хронический (особенно атрофический) | Кровохарканье, вызванное бронхитом, обычно минимальное (прожилки крови в слизистой, гнойной мокроте). Сильный кашель может привести к разрыву сосуда слизистой оболочки трахеи. |
| Бронхоэктазы | Хронический кашель с гнойной мокротой. У 75% пациентов симптомы бронхоэктазов появляются в возрасте моложе 5 лет. Повторное кровохарканье может оказаться единственным симптомом «сухих бронхоэктазов». Диагностика: бронхография, компьютерная томография. |
| Туберкулёз | Слабость, постоянное подкашливание, прожилки крови в гнойной мокроте, похудение, лихорадка, ночные поты. Чаще всего кровохарканье встречается при фиброзно-кавернозной форме туберкулёза. Диагностика: проба Манту, выявление микобактерий в мазке мокроте и при посеве, рентгенография грудной клетки. |
| Острая пневмония | Выраженное кровохарканье редко наблюдается при пневмониях, но у 75% пациентов, инфицированных пневмококком отмечается мокрота «ржавой окраски». Кровохарканье часто сопровождает стафилококковые пневмонии, пневмонии, вызванные Klebsiella (мокрота типа «смородинового желе»), или Legionella (болезнь легионеров) или Pseudomonas. Диагностика: наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с клинической картиной инфекции нижних дыхательных путей. |
| Абсцесс лёгкого острый и хронический | Чаще развивается как исход гнойной пневмонии. Кровохарканье встречается у 11% больных с абсцессом лёгкого, при этом массивное кровохарканье возникает приблизительно у 5% больных. Для остановки кровотечения, вызванного легочным абсцессом, может понадобиться резекция доли лёгкого. |
| Мицетома (аспергиллома) | Любая из грибковых инфекций лёгкого может вызывать кровохарканье, но чаще всего причиной его является мицетома (грибковый шар). В основе этого заболевания лежит рост колоний Aspergillus fumigatus в старой туберкулёзной каверне. Основной симптом аспергилломы — кровохарканье. Рентгенологически выявляется полость с шаровидным затемнением внутри и прослойкой воздуха в виде полумесяца. |
| Паразитарные заболевания лёгких | парагонимоз, стронгилоидоз, анкилостомиаз, трихинеллёз, эхинококкоз, аскаридоз |
| Новообразования | |
| Рак лёгкого (бронхогенный рак) | Находится на 1-м месте в структуре злокачественных опухолей. 80% рака лёгкого связано с курением. Кровохарканье значительно чаще наблюдается при центральном раке, чем при периферическом. Диагностика: рентгенография, многократное цитологическое исследование мокроты, бронхоскопия. |
| Аденома бронха | Аденома бронха чаще встречается у женщин зрелого возраста (36-44). Симптомы начального этапа — кашель и повторяющееся кровохарканье; в остальном здоровая женщина. Поскольку аденома обычно располагается в главных бронхах её можно выявить при бронхоскопии. Рентгенологические изменения появятся только при обтурации бронха опухолью (центральная форма) или при периферической локализации обнаружится округлая чётко очерченная тень. |
| Сердечно-сосудистые заболевания | |
| Легочная гипертензия: митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера | Про митральный стеноз уместно подумать, если жалобы на одышку, кашель и кровохарканье появляются после физической нагрузки. В данном случае причиной кровохарканья является разрыв легочных вен или капилляров за счёт повышенного давления в системе легочной артерии. |
| Отёк лёгкого | Пенистая, окрашенная кровью мокрота, значительная одышка, сопутствующая сердечная патология. |
| Эмболия легочной артерии | Кровохарканье при ТЭЛА наблюдается редко и только при инфаркте лёгкого, который развивается примерно в 10% случаев легочной эмболии. Спустя 24-48 часов после эмболии появляются плевритные боли, повышение температуры тела и кровохарканье. |
| Травмы | |
| Ранение лёгкого при переломе ребра, огнестрельных или проникающих ранах грудной клетки | Развивается пневмоторакс. |
| Ушиб лёгкого после тупой травмы грудной клетки | |
| Вдыхание дыма или токсических веществ | |
| Врождённые аномалии | |
| Муковисцидоз | Кровохарканье появляется при развитии бронхоэктазов. Диагноз муковисцидоза правомочен при сочетании резко увеличенной концентрации натрия и хлоридов в потовой жидкости с одним из 3-х критериев: семейный анамнез по муковисцидозу, обструктивная болезнь лёгких, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. |
| Гипоплазия сосудов лёгкого, бронхиальные кисты | |
| Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) | Множественные мелкие телеангиэктазии кожи и слизистых оболочек, характерны кровотечения (преимущественно желудочно-кишечные). Возможно развитие вторичной железодефицитной анемии. |
| Заболевания неизвестной этиологии | |
| Гранулематоз Вегенера | Редкое заболевание. Прогрессивное изъявление слизистой оболочки верхних дыхательных путей, инфильтративный процесс и каверны в лёгких, гломерулонефрит. Диагноз подтверждают биопсией поражённой ткани. При вариантной форме поражается дыхательный тракт без вовлечения почек. |
| Синдром Гудпасчера | Редкое заболевание, проявляющееся внутрилегочными кровоизлияниями и гломерулонефритом. Заболеванию лёгких обычно предшествует патология почек (от нескольких дней до нескольких недель). Диагноз подтверждают обнаружением антител к клубочковой и альвеолярной базальным мембранам в плазме или биоптатах почек и лёгких. |
| Системная красная волчанка (СКВ) | СКВ страдают преимущественно женщины. Типичны поражения кожи, суставов, ЦНС, почек и крови. Острый волчаночный пневмонит зачастую сложно отличить от обычной пневмонии, инфильтраты при СКВ двусторонние, «летучие» и нередко сопровождаются кровохарканьем. Диагноз подтверждают положительным LE-тестом, повышенными титрами AHAT и антител к ДНК. |
| Узелковый полиартериит | Полиорганная симптоматика (легкие поражаются редко, чаще проявляется поражением почек, сердечно-сосудистой системы и органов ЖКТ) в сочетании с лихорадкой и снижением массы тела. Для диагностики используют висцеральную ангиографию и гистологическое исследование артерий мелкого и среднего калибра. |
| Саркоидоз | Полиорганность поражения с преобладанием внутригрудных проявлений. Саркоидоз может быть заподозрен у пациента с лимфоаденопатией средостения или корней лёгких в сочетании с лёгочной диссеминацией. Диагноз подтверждают биопсией лёгких. |
| Ятрогенная патология | |
| Бронхоскопия | |
| Трансбронхиальная биопсия | |
| Чрескожная пункция лёгкого | |
| Катетеризация легочной артерии | |
| Несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии | |
| Лечение антикоагулянтами | |
| Прочие причины | |
| Идиопатический гемосидероз лёгких | Типично кровохарканье, гипохромная анемия и, как правило, двусторонние изменения в лёгких, выявляемые при рентгенологическом исследовании. |
| Эндометриоз с поражением лёгких | Болеют женщины. Кровохарканье или спонтанный пневмоторакс совпадают по времени с менструальным циклом. |
| Бронхолитиаз | Наличие в просвете бронхов одного или нескольких известковых камней. В большинстве случаев — это петрификаты из обызвествлённых лимфоузлов, поражённым туберкулёзным процессом. Диагностика осуществляется на основе рентгенографии и бронхоскопии. |
| Амилоидоз лёгких | Редкое заболевание. Клиника зависит от формы амилоидоза. Кровохарканье встречается при диффузном амилоидозе лёгких. Исследование биопсийного материала позволяет верифицировать диагноз. |
| Болезни крови (гемофилия, лейкоз, тромбоцитопения) | |
| Симуляция | В редких случаях больные могут насасывать кровь из дёсен, симулируя кровохарканье. В таких случаях вместо мокроты откашливается окрашенная кровью слюна. |
| Идиопатическое кровохарканье | Примерно у 20% больных с нормальной рентгенограммой диагностический поиск не даёт результата и объяснить кровохарканье не удаётся. Предполагается, что причиной кровохарканья у таких больных являются или бронхит (в зонах, недоступных для бронхоскопии), или бронхоэктазы, не обнаруженные при бронхографии. |
Лабораторно-инструментальные исследования
- Развёрнутый общий анализ крови. Кровохарканье, в отличие от легочного кровотечения, не вызывает гиповолемии или анемии. Лишь в редких случаях рецидивирующее кровохарканье может привести к железодефицитной анемии. Наличие у больного с кровохарканьем анемии скорее всего указывает на злокачественный процесс или заболевание иммунной системы (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка и др.)
- Коагулограмма (если имеется подозрение на склонность к кровотечениям).
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ: мочевина, креатинин, натрий, калий.
- Исследование мокроты: окраска мокроты по Граму и Цилю-Нильсену, посев и неоднократное цитологическое исследование.
- Рентгенография грудной клетки имеет ведущее значение при кровохарканье. Следует помнить, что обнаруженные на рентгенограмме патологические изменения не обязательно будут служить настоящим источником кровохарканья. Поэтому, выявленную патологию целесообразно уточнить при помощи компьютерной томографии. В то же время, если стандартная рентгенограмма грудной клетки не обнаруживает каких-либо отклонений, проводить томографию лёгких или компьютерную томографию нерационально.
- Бронхоскопия не является диагностическим тестом первой очереди при кровохарканье, но всем больным с рецидивами кровохарканья следует обязательно делать бронхоскопию. А при отсутствии хотя бы одного из ниже перечисленных факторов бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака лёгкого:
- возраст менее 40 лет
- кровохарканье длительностью менее 1 недели
- нормальная рентгенограмма грудной клетки
- Компьютерная томография груди обычно рекомендуется в качестве уточняющего метода исследования, хотя в некоторых исследованиях доля пациентов с нормальными рентгенограммами лёгких и патологическими изменениями при компьютерной томографии высокого разрешения достигала 42%.
- Бронхография проводится когда подозревается бронхоэктатическая болезнь, а данные бронхоскопии нормальны.
Содержание файла Кровохарканье:
• Кровохарканье истинное и ложное. Источник и объём кровотечения.
• Потенциальные причины кровохарканья. Диагностические мероприятия.
• Лечебные мероприятия. Тактика при кровохарканье и легочном кровотечении.
Дата создания файла: 01.06.2007
Документ изменён: 01.06.2007
Copyright © Ванюков Д.А.
