Дорсопатия и боли в спине

Лечение боли в спине с позиций доказательной медицины

Острые боли в спине обычно проходит самостоятельно за несколько недель, поэтому важно не переусердствовать с лечением. Главные цели: уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью. Поскольку неспецифическая боль в спине (не связанная с опасной патологией) сама по себе представляет минимальный риск для больного, то и риск, сопряжённый с её лечением, также должен быть небольшим.

1. Режим

Кратковременный отдых (2-5 дней)

В старых рекомендациях звучало, что отдых должен длиться несколько недель. Но оказалось, что длительный охранительный режим связан с ухудшением клинических исходов (особенно при острой боли в спине).

Поэтому сейчас больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности А). Надо поддерживать по возможности полный объём повседневной активности, избегая избыточной нагрузки на позвоночник (длительное сидение, подъём тяжести, изменение физиологической кривизны) и по возможности скорее приступить к обычной работе (уровень доказательства А). Чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше вероятность развития хронического течения болезни.

Ношение корсета

Ношение специального эластичного шерстяного пояса или различных ортезов (пояс штангиста, защитные корсеты, реклинаторы, бандажи и т.п.) было очень распространённой рекомендацией несколько лет назад. Но в 2000 году это положение было пересмотрено, т.к. не было получено достоверных доказательств эффективности этой процедуры.

В настоящее время считается, что ношение корсета может быть назначено только по желанию пациента, в острый и подострый период болезни или в период максимальных нагрузок, на срок не более 2 часов в день.

Длительное ношение корсета вызывает ослабление связочного аппарата и мускулатуры туловища, что только усиливает нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Другие побочные эффекты: перегревание, раздражение кожи, возникновение ложного чувства безопасности, развитие неадекватного болевого поведения у предрасположенных к хроническим болям пациентов.

2. Противовоспалительная и анальгезирующая терапия

Нестероидные противовоспалительные средства являются препаратами выбора в случае острой боли в спине. Лечение назначают не по потребности, а через равные промежутки времени. Необходимо использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Начинать желательно с инъекционного способа введения препарата, чтобы быстрее снять боль.

Перечень нестероидных противовоспалительных средств довольно обширен, из наиболее употребляемых в медицинской практике рекомендованы следующие:

Ацеклофенак (аэртал) назначают в период обострения хронического болевого синдрома по 100 мг 2 раза в день после еды; поддерживающая доза составляет 100 мг (1 таблетка) в день.
Диклофенак (волтарен, ортофен и пр.) применяют внутрь, в/м, в/в, ректально, местно. Внутрь по 150 мг/сут в несколько приёмов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при необходимости — до 200 мг/сут). В качестве начальной терапии диклофенак вводят в/в или в/м (по 75 мг/сут в течение 1–5 дней, в дальнейшем переходят на приём таблеток или суппозиториев.
Мелоксикам (мовалис, мирлокс и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, в/м, ректально. При комбинированном назначении (таблетки и раствор для в/м введения) общая суточная доза не должна превышать 15 мг.
Нимесулид (найз, нимесил и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, после еды по 100 мг 2 раза в сутки.

Готовую комбинацию препаратов для лечения острой боли в спине представляет препарат Амбене. Он содержит сочетание фенилбутазона, дексаметазона, цианкобаламина и салициламидоацетата натрия. Специально подобранные дозы мощных противовоспалительных и анальгетических медикаментов в одной инъекции обеспечивают одновременное воздействие на различные механизмы патогенеза болевого синдрома. Действующие вещества, входящие в состав Амбене, расфасованы в две отдельные ёмкости. Препарат вводится внутримышечно 1 раз в сутки, на курс 3 инъекции в течение недели. Повторные курсы при необходимости могут проводиться с интервалом в несколько недель.

3. Воздействие на мышечно-тонический компонент боли

Миорелаксанты

Основными представителями этой группы являются тизанидин, толперизон, баклофен. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли. Миорелаксанты применяют не более 7-14 дней.

Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия. Препарат уменьшает лишь тонический компонент, за счёт чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приёма сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Сирдалуд отличается хорошей переносимостью, в том числе пациентами пожилого возраста. Есть данные о его способности защищать слизистую желудка от воздействия нестероидных противовоспалительных средств. Сирдалуд применяют внутрь, по 4-8 мг/сут. в 2-3 приёма.
Толперизон (мидокалм) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и лёгким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг 2-3 раза в сутки.

Потенциально эффективными в случае хронической боли в спине считаются местные блокады триггерных точек (хлорэтилом, новокаином и пр.), точечный и классический массаж, аппаратная физиотерапия (ДДТ, СМТ, УЗТ).

Эффект чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии и гидротерапии, электромиографической обратной связи, инъекций склерозирующих веществ в связки и сухожилия не превысил эффекта имитации терапии или плацебо.

Доказана эффективность при хронической боли в спине постизометрической релаксации и ЛФК. Особенно эффективны упражнения, которые направлена на растяжение спазмированных мышечных сегментов и укрепление мышц спины и живота (формирование мышечного корсета, поддерживающего позвоночник). При острой боли в спине активные физические упражнения в первые 2 недели заболевания неэффективны.

Мануальная терапия

Литературные сведения об эффективности и безопасности мануальной терапии противоречивы, хотя в последнее время появляется всё больше данных в пользу этого метода лечения.

Следует знать, что мануальная терапия может принести вред, особенно если лечение проводится малоквалифицированным специалистом. Наиболее тяжёлые побочные эффекты возникают при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. Смерть и инвалидность наступают в результате инсульта, острого расслоения стенок позвоночных артерий, образования грыжи межпозвонкового диска и др. По данным литературы частота возникновения тяжёлых побочных эффектов составляет 5-10 на 10 млн. манипуляций.

Мануальная терапия абсолютно противопоказана при тяжёлых и прогрессирующих неврологических нарушениях, злокачественных новообразованиях, вертебробазилярной недостаточности. К относительным противопоказаниям относятся: остеопороз, грыжи дисков, врождённая дисплазия костно-хрящевой части позвоночника.

Тракция (вытяжение позвоночника)

С позиций доказательной медицины не получено убедительных данных о целесообразности проведения тракций. Кроме того, на ранних стадиях (когда мышечная контрактура играет роль стабилизирующего фактора) тракция ведёт к нестабильности. Другие побочные эффекты вытяжения: снижение мышечного тонуса, уменьшение минеральной плотности костной ткани, тромбофлебит.

4. Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано, когда, несмотря на проводимое в течение 3-4 месяцев консервативное лечение, у больного сохраняются интенсивные, инвалидизирующие боли или наблюдаются компрессионные осложнения (нарастающий парез, тазовые нарушения). Простого обнаружения грыжи диска недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции.

Нейрохирургические операции: декомпрессионные методы, срок лечения 2-4 недели.
- Лигаментэктомия — иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков, удаление грыжи и кюретаж диска.
- Ламинэктомия — удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков. Кюретаж диска не производится — наружная декомпрессия.
- Фенестрация (самый щадящий метод — делается вообще одно окошко).
Ортопедические операции: стабилизирующие методы (передний спондилодез, расклинивающий корпородез), срок лечения 4-6 месяцев и целый год надо будет ходить в корсете.

Прогноз более благоприятный после хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника, чем шейного отдела (чаще возникают нарушения кровоснабжения спинного мозга). Операции на грудном отделе позвоночника вообще технически сложны из-за узости позвоночного канала.

Содержание файла Дорсопатия и боли в спине:

• Остеохондроз позвоночника или дорсопатия? Формулировка диагноза.

• Дорсалгия: факторы риска. Миофасциальный болевой синдром, фибромиалгия, полимиалгия.

• Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Протрузия и грыжа диска.

• Воспалительные, невоспалительные поражения позвоночника. Отражённые боли.

• Осмотр, инструментальная диагностика. Признаки опасной патологии.

• Лечение боли в спине с позиций доказательной медицины.

Источники

Алтунбаев Р.А. «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода к терминологической дилемме). // Неврологический вестник. – 1996. – т. XXVIII, вып. 1-2. – стр. 44-50.
Биндер. А. Боль в шее. Поиск и обновление данных в январе 2001 г. – Доказательная медицина. http://www.zdorovie-tv.ru/cgi-bin/index.pl/catalogues/proof/158.
ван Тулдер М., Коэс Б. Боль в пояснице и ишиалгия. Поиск данных в мае 2000 г. – Доказательная медицина. http://www.zdorovie-tv.ru/cgi-bin/index.pl/catalogues/proof/158.
Веселовский В.П., Ладыгин А.П., Кочергина О.С. Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов. // Неврологический вестник. – 1995. – т. XXVII, вып. 3-4. – стр. 45-50.
Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли: диагностика, причины, лечение. – М.: Юниартпринт, 2001. – 144 с.
Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. / пер.с англ. (США: Липпинкот, 1982) – М.: Медицина, 1986. – 240 с.
Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 1230 с.
Олюнин Ю.А. Острые и хронические боли в области позвоночника. – ГУ Институт ревматологии РАМН, 2005.
Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы (руководство для врачей). – М.: Медицина, 1989. – 464 с.
Пяй Л.Т. Основы клинической ревматологии. – Таллин: Валгус, 1987. – 288 с.
Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. – М.: Медицина, 1990. – 304 с.
Bogduk N. Management of chronic low back pain. // MJA – 2004. – vol. 180. – p. 79–83.
Carragee E., Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. // Orthop. Clin. North Am. – 2004. – vol. 35. – p. 7-16.
Deyo R.A., Diehl A.K., Rosental M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. // N. Engl. J. Med. – 1986. – vol. 315. – p. 1064-1070.
Devereaux MW. Low back pain. // Prim. Care Clin. Office Pract. – 2004. – vol. 31. – p. 33-51.
Deyo R. Weinstein J. Low back pain. // N. Engl. J. Med. – 2001. – vol. 344. – p. 363-370.
Ehrlich G.E. Low back pain. // Bulletin of the World Health Organization – 2003. – vol. 81. – p. 671–676.
van den Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. // Clin. Radiol. – 2004. – vol. 59(1). – p. 69–76.
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. // Bull World Health Organ. – 2003. – vol. 81(9). – p. 646–656.