Дорсопатия и боли в спине

Диагностика и обследование

Клиническая симптоматика дорсалгии в целом плохо коррелирует с данными инструментальных методов исследования. Возможны две абсолютно противоположные ситуации:

Нет боли в спине, но есть выраженные дегенеративные изменения позвоночника на рентгенограммах, грыжи диска на МРТ и т.д.
Есть боли в спине, но инструментальные методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома.

Поэтому диагностические усилия врача должны быть направлены не на точную идентификацию причины боли в спине в каждом конкретном случае, а на выявление опасной патологии, которая может привести к тяжёлым последствиям. Вероятность выявления угрожаемой патологии в случае дорсалгии составляет менее 1%. Необходимо исключить:

Инфекционные, онкологические и хронические воспалительные заболевания.
Неврологические нарушения, которые могут стать показанием для оперативного лечения.
Связь болевого синдрома с патологией внутренних органов.
Социальные и психологические проблемы, которые могут способствовать усилению боли в спине.

Признаки вероятной инфекционной и онкологической патологии

Лихорадка.
Увеличение СОЭ.
Ночная потливость.
Необъяснимое снижение массы тела.
Отсутствие связи боли с движением, сохранение боли в спине в покое или в ночное время. Боли, индуцированные механическими нарушениями обычно усиливаются к вечеру и после физической нагрузки; после отдыха они уменьшаются. Боль, связанная с воспалением усиливается обычно в ночные и утренние часы, уменьшается после разминки.
Наличие в анамнезе злокачественного заболевания (чаще других в позвоночник метастазирует рак лёгкого, молочной железы, предстательной железы; несколько реже меланома, рак щитовидной железы, почки, опухоли надпочечников).
Длительное лечение глюкокортикоидами, иммунносупрессорами, применение внутривенных инфузий.

Потенциально опасные неврологические нарушения

Корешковые боли, связанные с компрессией нервных корешков (боль распространяется в пределах сегмента тела, соответствующего зоне иннервации поражённого корешка).
Неврологическая перемежающаяся хромота (боли в ногах при ходьбе, напоминают ишемическую перемежающуюся хромоту; см. спинальный стеноз).
Нарушение функции тазовых органов (снижение тонуса сфинктеров прямой кишки), асимметричная слабость в мышцах ног (парез или паралич), нарушение чувствительности ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»). Все эти симптомы указывают на компрессию корешков конского хвоста (постепенное развитие симптомов характерно для опухоли, острое начало обычно бывает при грыжах). Требуется незамедлительное проведение МРТ или КТ с последующей срочной консультацией нейрохирурга.

Физикальное обследование

Нет необходимости тратить много времени на сбор жалоб и анамнеза. Ни один из симптомов не является патогномоничным для опасного заболевания позвоночника, поэтому в оценке боли в спине неврологическое и инструментальное обследование представляется более важным. При беседе необходимо уточнить:

локализацию боли (должен точно указать сам больной) и иррадиацию боли (куда отдаёт боль?);
в каком положении тела больше всего беспокоит боль (лёжа, сидя, стоя);
когда боли в спине сильнее, в какое время суток больше беспокоит (день, вечер, ночь);
какое положение уменьшает интенсивность боли, связана ли боль с движениями (какими);
возникла боль в спине внезапно или нарастала постепенно;
что предшествовало появлению боли в спине (травма, физическая нагрузка, переохлаждение, заболевания).

Внешний осмотр больного

При осмотре можно заметить ассиметрию лопаток и плеч, обнаружить гипотрофию мышц и патологическую позу с анталгическим сколиозом, а также изменения физиологических изгибов позвоночника. Деформация позвоночника при сколиозе лучше заметна при осмотре пациента в положении стоя с наклоном туловища вперёд.

Для определения формы спины используют симптом Форестье (Forestier Jacques, французский ревматолог). Больной стоит спиной к стене, касаясь её пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. При наличии гиперлордоза шейного отдела позвоночника нельзя будет коснуться лопатками, при наличии кифоза грудного отдела — затылком.

У пациентов с поражением седалищного нерва можно обнаружить симптом Минора (В.Л. Минор, советский невропатолог, родился в 1890 г.): для того, чтобы принять положение стоя, больной переносит тяжесть тела на здоровую сторону, слегка сгибает поражённую ногу в коленном суставе и подпирает рукой поясницу.

Подвижность позвоночника

Для выяснения подвижности в шейном отделе позвоночника от 7 шейного позвонка отмеряют 8 см вверх и просят больного максимально наклонить голову вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 3 см, при поражении шейного отдела позвоночника не меняется или увеличивается незначительно.

На практике обычно о подвижности в шейном отделе позвоночника судят по расстоянию от подбородка до грудины, которое при максимальном наклоне вниз составляет 0-2 см, а при разгибании — 16-22 см.

Для оценки подвижности в грудном отделе позвоночника используют симптом Отта: от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется.

Выявить нарушение подвижности в поясничном отделе позвоночника помогают симптомы Шобера и Томайера. Симптом Шобера: от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх, при максимально сгибании пациента вперёд это расстояние увеличивается на 4-5 см.

Симптом Томайера (J. Thomayer, чешский терапевт, 1853-1952): определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперёд и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см.

Локальная болезненность

Для выявления болевого синдрома используют:

Определение болезненности по ходу остистых отростков позвонков и при пальпации паравертебральных точек.
симптом Зацепина — при надавливании у места прикрепления 10-12 ребёр к позвонкам появляются боли в связи с наличием воспалительного процесса в рёберно-позвонковых сочленениях.
проба Верщаковского — больной стоит спиной к врачу. Врач кладёт ладони на гребни подвздошных костей и пытается большими пальцами углубиться в промежуток между рёберным краем и гребешком подвздошной кости по направлению к позвоночнику. При отрицательном симптоме пальцы не встречают сопротивления мышц спины.
Симптом звонка — при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге.

Симптомы натяжения

Локальная болезненность при пальпации и ограничение подвижности позвоночника являются неспецифичными признаками и встречаются при разных заболеваниях. Гораздо более информативны так называемые симптомы натяжения.

Симптом Вассермана (S. Wassermann, немецкий врач) или проба на вытягивание бедра. Для того, чтобы исследовать симптом Вассермана нужно поднять выпрямленную ногу больного, лежащего на животе или просто согнуть её в коленном суставе на бедро. Появление боли в области передней поверхности бедра указывает на поражение корешка на уровне верхних сегментов поясничного отдела позвоночника (L3-L4) либо бедренного нерва.

Симптом Ласега или проба на поднятие выпрямленной ноги (Lasegue Ernest C., французский врач, 1816-1883). Симптом Ласега определяют, поднимая выпрямленную ногу больного, лежащего на спине. Появление боли, иррадиирующей вдоль бедра и ниже коленного сустава, при поднятии ноги до уровня 75 градусов — признак раздражения корешка на уровне нижних сегментов поясничного отдела позвоночника (L5-S1) либо седалищного нерва. Причём, боль должна ощущаться в дистальных отделах ноги и усиливаться при сгибании стопы; в противном случае результат пробы будет сомнительным. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90 градусов без болевых ощущений.

Симптом Нери (V. Neri, итальянский невропатолог, родился в 1882 г.) — появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащегося на спине с выпрямленными ногами.

Симптом поклона — невозможность наклонить туловище вперёд в положении стоя из-за болей в ноге и ягодице.

Симптом посадки: больному, лежащему на спине, предлагают сесть с вытянутыми ногами. При этом наблюдается сгибание в коленном суставе одной или обеих ног. Если препятствовать этому движению, то туловище больного отклоняется назад. У здорового человека сгибания ног или отклонения туловища назад — нет.

На самом деле эти симптомы не являются показателем натяжения нервов, поскольку природа предусмотрела запас длины, создав их извилистыми. В результате этих проб натягивается в первую очередь мышечно-связочный аппарат который и может давать болевые ощущения. «Также и при кашле и чихании боль возникает не за счёт ликворного толчка, а за счёт происходящего при этом рефлекторного напряжения мышц туловища» (Я.Ю.Попелянский, 1974).

Инструментальное обследование

В подавляющем большинстве острые боли в спине являются доброкачественным состоянием, поэтому пациенты, как правило, не нуждаются в инструментальном обследовании. Визуализирующие методы диагностики показаны в следующих случаях:

Наличие признаков инфекционного, онкологического или хронического воспалительного заболевания.
Потенциально опасная неврологическая симптоматика.
Боль в спине после травмы позвоночника.
Отсутствие клинического улучшения в течение 4-6 недель.

Кроме того, рентгенография позвоночника показана всем больным, которые направляются на физиолечение и мануальную терапию.

Стандартная рентгенография позвоночника используется для диагностики врождённых аномалий, травматических повреждений, патологических переломов позвонков при остеопорозе, спондилолистеза, воспалительных заболеваний, онкологической патологии. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обладают значительно большей чувствительностью. Их следует использовать при выраженных неврологических нарушениях, подозрении на инфекцию, опухоль, межпозвонковую грыжу.

Важно отметить, что дегенеративно-дистрофические изменения обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Поэтому одно только лишь наличие остеохондроза или грыж межпозвонковых дисков (особенно небольших размеров) не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой для клинического диагноза.

Если этиология боли, иррадиирующей в ногу, остается неизвестной, рекомендуется проведение электромиографии, исследование скорости проведения возбуждения по нервам ног (чтобы точно сказать, периферическое или центральное поражение).

Содержание файла Дорсопатия и боли в спине:

• Остеохондроз позвоночника или дорсопатия? Формулировка диагноза.

• Дорсалгия: факторы риска. Миофасциальный болевой синдром, фибромиалгия, полимиалгия.

• Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Протрузия и грыжа диска.

• Воспалительные, невоспалительные поражения позвоночника. Отражённые боли.

• Осмотр, инструментальная диагностика. Признаки опасной патологии.

• Лечение боли в спине с позиций доказательной медицины.