Профилактика сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений
Возможны следующие стратегии коррекции предиабета.
1. Базовая стратегия — модификация образа жизни: низкокалорийная диета плюс физические упражнения не менее 150 минут в неделю.
2. Влияние на инсулинорезистентность и тощаковую гипергликемию. В исследованиях доказана эффективность двух препаратов.
- Метформин в дозе 1700 мг/сут. Подавляет продукцию глюкозы в печени, снижая тощаковую гипергликемию; улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Является препаратом выбора при наличии абдоминального ожирения.
- Росиглитазон в дозе 8 мг/сут. Оказывает влияние на активность генов, участвующих в регуляции обмена глюкозы и липидов.
3. Влияние на постпрандиальную гипергликемию.
- Акарбоза в дозе 150 мг/сут. Путём ингибирования фермента предотвращает расщепление поли- и олигосахаридов, тем самым вызывая стабильное снижение постпрандиальной гликемии.
- Глиниды? Относятся к группе прандиальных регуляторов, способствуют восстановлению первой фазы секреции инсулина. Эффективность при предиабете не доказана. Изучение натеглинида продолжается в исследовании NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research).
4. «Нормогликемия любой ценой» — раннее назначение инсулинотерапии? Целесообразность применения инсулина на стадии предиабета не установлена. Изучение гларгина продолжается в исследовании ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention).
Одним из самых показательных исследований, демонстрирующих возможности модификации образа жизни является исследование Diabetes Prevention Program, в которое были включены 3 234 пациентов с ожирением (ИМТ в среднем 34 кг/м2) и нарушением толерантности к глюкозе [12].
В данном исследовании сравнивали эффективность интенсивной модификации образа жизни (диета, физические нагрузки — снижение массы тела на 7% + 150 минут физических упражнений в неделю) и терапии метформином (850 мг два раза в сутки). Контрольную группу составили пациенты, принимавшие плацебо на фоне стандартной диеты и физической активности. Через 2,8 года риск перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет в группе модификации образа жизни снизился на 58%, а в группе метформина — на 31% по сравнению с контролем (частота сахарного диабета составила 4.8, 7.8 и 11.0% соответственно).
Итак, модификация образа жизни приносила даже большую пользу, чем терапия метформином, снижающим инсулинорезистентность. К сожалению, как сказал профессор Paul Zimmet (центр совместных исследований ВОЗ в Мельбурне, Австралия): Несмотря на чёткие доказательства снижения риска заболевания диабетом и сердечно-сосудистыми патологиями в результате контроля за весом и высокой физической активности, многие люди живут, не внимая полезным советам.
Профилактические возможности акарбозы изучались в исследовании SТОР-NIDDM у 1 429 больных белой расы с нарушением толерантности к глюкозе [13]. Первичной конечной точкой исследования было развитие сахарного диабета (концентрация глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л после нагрузки глюкозой). Рандомизированные пациенты в течение в среднем 3,3 лет принимали акарбозу или плацебо. Акарбозу назначили в дозе 50 мг/сут, которую постепенно увеличивали до 100 мг три раза в сутки или максимально переносимой дозы (в конце исследования она составила в среднем 194 мг/сут).
В течение указанного срока переход нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет наблюдали у 32,4% пациентов в группе активной терапии и у 41,5% больных в группе плацебо. Кроме того, при лечении акарбозой в 35% случаев отметили восстановление нормальной толерантности к глюкозе. Причём эффект препарата не зависел от возраста, пола или индекса массы тела3.
3 Тогда как исследования с метформином имеют чёткую связь с полом, весом и расой (лучший эффект у черного населения, женщин с ожирением).
После исследования STOP-NIDDM заговорили и о положительном влиянии акарбозы на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.
Так, M. Hanefeld и соавт. получили интересные результаты при изучении динамики толщины интимы-медии сонных артерий с помощью ультразвукового метода у 132 больных, принимавших участие в исследовании STOP-NIDDM [14]. Через 3,3 года в группе акарбозы ежегодное увеличение толщины интимы-медии замедлилось примерно на 50% и составило (0,07 мм/год), а в группе плацебо — 0,013 мм/год. Чтобы оценить этот эффект, следует сказать, что утолщение интимы-медии сонных артерий отражает прогрессирование атеросклероза и ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. У здоровых людей толщина интимы-медии увеличивается примерно на 0,006 мм в год [15]. Несмотря на некоторые ограничения данного исследования, можно согласиться, что акарбоза способствует «нормализации» динамики атеросклеротических процессов в сонных артериях.
Но абсолютно неправдоподобными выглядят заявленные цифры снижения риска инфаркта миокарда на 91% в исследовании STOP-NIDDM [16] или на 74% в мета-анализе, проведённым M. Hanefeld [17] на фоне лечения акарбозой.
Такого результата не достигали даже статины. Например, симвастатин в исследовании 4S-extended (n=483, вторичная профилактика) снижал риск ИБС у больных сахарным диабетом на 42% и без диабета на 32%. Ловастатин в исследовании AFCAPS/TexCAPS (n=239, первичная профилактика) снижал риск ИБС у больных сахарным диабетом на 43% и без диабета на 37%.
Ничуть не умаляя роли акарбозы в коррекции нарушений углеводного обмена, следует сказать о необходимости критичного отношения к публикуемым статьям, когда манипуляции с выборкой могут исказить истинное положение дел [18].
Необходимо отдавать себе отчёт, что препараты, предназначенные для коррекции углеводного обмена, могут реально повлиять на профилактику сердечно-сосудистых рисков только через замедление развития сахарного диабета. И уж тем более вряд ли способны разделить пьедестал эффективности со статинами.
Кстати, не подтвердилось и обратное предположение, что сердечно-сосудистые средства (в частности ингибитор АПФ рамиприл) в состоянии предотвращать развитие сахарного диабета у пациентов с предиабетом.
В исследовании DREAM [19], результаты которого были опубликованы в сентябре 2006 г., рамиприл, хоть и способствовал нормализации углеводного обмена (по сравнению с плацебо), однако не продемонстрировал снижения риска развития диабета.
В данном исследовании (5 269 человек с тощаковой гипергликемией либо с нарушенной толерантностью к глюкозе, но без сахарного диабета или сердечно-сосудистой патологии) пациентам рандомизированно назначали росиглитазон (8 мг/сут) либо плацебо, а также рамиприл (до 15 мг/сут) либо плацебо. Среднее время наблюдения составило 3 года.
Первичной комбинированной конечной точкой была частота развития сахарного диабета и летальных исходов. Она реже регистрировалась в группе росиглитазона: 11,6% против 26,0% в группе плацебо. При этом различий между группами рамиприла и плацебо практически не было: 18,1% и 19,5%, соответственно.
Частота сердечно-сосудистых событий была сходной в группах росиглитазона и плацебо, хотя сердечная недостаточность чаще регистрировалась в первой группе: 0,5% против 0,1%, соответственно.
Большой интерес вызывают продолжающиеся исследования NAVIGATOR и ORIGIN, которые позволят получить ответ на вопрос: «Действительно ли правомерен девиз «нормогликемия любой ценой» даже на предиабетических стадиях нарушения углеводного обмена?»
Исследование NAVIGATOR включает пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, которые распределены в группы терапии валсартаном, натеглинидом, их комбинацией или плацебо. Целью исследования является проверка способности натеглинида в результате контроля постпрандиальной гликемии уменьшать количество случаев конверсии нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет 2 типа и снижать кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. Также проверяется гипотеза способности антагониста рецепторов к ангиотензину II (валсартана) предотвращать развитие сахарного диабета 2 типа.
Исследование ORIGIN направлено на изучение эффектов раннего назначения инсулинотерапии (в частности, гларгина). В исследование, наряду с больными сахарным диабетом, также включены группы пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак, что позволит ответить на вопрос о целесообразности применения гларгина на стадии предиабета.
Содержание статьи Предиабет: диагностика и лечение
• Введение. Что такое предиабет?
• Диагностический скрининг предиабета.
• Тощаковая глюкоза или тест толерантности к глюкозе?
• Лечение предиабета.
Дата создания файла: 6 октября 2006 г.
Статья была опубликована в журнале
«Трудный пациент» № 12, том 4, 2006.
Copyright © Ванюков Д.А.
