Нюансы инсулинотерапии

Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков,
будь то врачи или пациенты.
Э.П. Джослин (США).

Некоторые нюансы инсулинотерапии

1. Коррекция инсулина короткого действия

Если инсулин короткого действия был введён в недостаточной дозе (то есть его не хватило на усвоение съеденных хлебных единиц), то разовьётся постпрандиальная гипергликемия (оценка уровня глюкозы через 2 часа после еды).

Поскольку индивидуальная потребность в коротком инсулине может колебаться от 1 до 4 ЕД на 1 хлебную единицу, целесообразно попробовать увеличить инсулин короткого действия.

И наоборот: если постпрандиальная гликемия менее 7,8 ммоль/л, значит, инсулин короткого действия, который вводился перед приёмом пищи был полностью израсходован на усвоение углеводов. Зная количество съеденных хлебных единиц и дозу инсулина, можно рассчитать индивидуальную потребность в инсулине на усвоение одной хлебной единицы (необходимо дозу инсулина в ЕД разделить на количество съеденных ХЕ).

2. Коррекция пролонгированного инсулина

При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы перед ужином, при коррекции вечерней дозы — на уровень глюкозы перед завтраком. В случае выявления гипергликемии возможны следующие варианты:

пролонгированный инсулин вводится в недостаточной дозе — надо осторожно увеличить дозу инсулина на 2 ЕД;
не преодолена полностью инсулинорезистентность — можно попробовать дополнительно дать метформин;
выявляется утренняя гипергликемия (ночная гипогликемия отсутствует) — пролонгированный инсулин колется рано, необходимо введение инсулина сдвинуть на 22 или 23 часа вместо 19:00-20:00.

Somogyi Michael, американский биохимик венгерского происхождения, 1883-1971.

3. Феномен Сомоджи (утренняя рикошетная гипергликемия)

Феномен Сомоджи развивается в ответ на ночную гипогликемию. Если ночью — гипогликемия, то утром утром будет рикошетная гипергликемия. Для объективизации феномена Сомоджи надо проверить сахар крови в 3 часа ночи (поскольку наименьший уровень глюкозы наблюдается между 2 и 4 часами ночи). Уровень гликемии в 3 часа ночи должен быть не ниже 4 ммоль/л.

Знать о наличии утренней рикошетной гипергликемии важно. Не зная о феномене Сомоджи, мы будем пытаться сдвигать время инъекции инсулина или вводить инсулин в большей дозе, но все эти мероприятия будут бесполезны: утренняя гипергликемия не уменьшается, кетоны не исчезают. Снижение вечерней дозы пролонгированного инсулина на 2 ЕД, как правило, позволяет скорректировать феномен Сомоджи.

4. Феномен «утренней зари»

Наблюдается как у здоровых людей, так и при сахарном диабете. Характеризуется повышением уровня глюкозы крови в период между 5-7 часами утра, вызванное гиперсекрецией СТГ и выбросом контринсулярных гормонов в предутренние часы без предшествующей ночной гипогликемии.

5. Коррекция дозы на ацетон

При появлении в моче кетоновых тел и сахара необходимо произвести коррекцию дозы на ацетон — дополнительно ввести инсулин короткого действия (подколка).

Если гипергликемия не превышает 15 ммоль/л, то доза подколки составит 20% от общей суточной дозы инсулина. Например, общая суточная доза инсулина (короткого и продлённого действия) составила 40 ЕД. Значит, доза подколки на ацетон инсулина короткого действия составит 8 ЕД.

Если гипергликемия на фоне ацентонурии превышает 15 ммоль/л, то доза подкалываемого инсулина также может превысить расчётные 20%, но не более 4 дополнительных ЕД на инъекцию.

Внимание! Приём пищи после подколки на ацетон не нужен. Необходимо измерить сахар крови через 3 часа и, если его значение не снизилось, то подколку на инсулин надо повторить.

6. Коррекция дозы при интеркуррентных заболеваниях

Острые заболевания (острая кишечная инфекция, острая респираторно-вирусная инфекция и др.) либо не позволяют пациенту принимать пищу, либо сопровождаются отсутствием аппетита. Надо ли продолжать вводить инсулин?

Критерием в данной ситуации является уровень гликемии. Зачастую при многих острых сопутствующих заболеваниях потребность в инсулине повышается и, несмотря на голодание, наблюдается гипергликемия. Поэтому при повышении сахара крови требуется не отказ от введения инсулина даже на фоне голодания, а, наоборот, инъекция инсулина. Измерение гликемии должно проводиться каждые 4 часа до улучшения состояния.

Если цифры сахара близки к нормальным, то на фоне полного голодания инсулин короткого действия отменяют, а пролонгированный инсулин оставляют, но уменьшают его суточную дозу на 50-60%.

Если гипергликемия составляет 6-11 моль/л, то инъекции инсулина продолжают выполнять в обычном режиме. В случае отсутствия аппетита нужно употреблять жидкость, содержащую углеводы (молоко, сок, сладкий чай).

Если гипергликемия превышает 11 ммоль/л, то к каждой обычной дозе короткого инсулина добавляется ещё 4 ЕД; если гипергликемия выше 17 ммоль/л, то каждая их трёх обычных инъекций короткого инсулина увеличивается на 6 ЕД, даже если отсутствует приём пищи.

Если пациенту в течение 6 часов не удаётся снизить гипергликемию ниже 17 ммоль/л или появилась рвота и невозможен приём жидкости, то необходимо вызывать Скорую помощь для экстренной госпитализации. Развивающий на фоне интеркуррентных заболеваний кетоацидоз может стать фатальным.

7. Коррекция дозы на физическую нагрузку

Физические нагрузки повышают утилизацию глюкозы и могут способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов.

При умеренных и интенсивных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа инсулин вводят в дозе на 20-50% меньше обычной на время тренировки и на последующие 6-12 часов после физической нагрузки.

При лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью менее 1 часа необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 минут нагрузки).

Содержание файла Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа

• Инсулин и его биологическое действие.

• Показания к назначению инсулина. Осложнения и побочные эффекты инсулинотерапии.

• Как правильно вводить инсулин (техника инъекций) и типичные ошибки.

• Современная классификация инсулинов.

• Режимы инсулинотерапии. Схема подбора инсулина для режима фиксированных доз.

• Хлебная единица, таблица хлебных единиц, расчёт хлебных единиц.

• Расчёт инсулина для базисно-болюсного режима.

• Некоторые нюансы инсулинотерапии.

Источники

Гормонотерапия. Под ред. Шамбаха Х., Кнаппе Г., Карола В. Пер. с нем. — М.: Медицина, 1988. — 416 с.
Лекции:
- Клочкова Е.В. Факультет усовершенствования врачей, кафедра терапии Новосибирского медицинского института, 1998.
- Клочкова Е.В. Факультет усовершенствования врачей, кафедра терапии Новосибирской государственной медицинской академии, 2003.
- Клочкова Е.В. Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, кафедра терапии Новосибирского государственного медицинского университета, 2006.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер. с англ. — М.: Практика, 2000. — 870 с.