Режимы инсулинотерапии

Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков,
будь то врачи или пациенты.
Э.П. Джослин (США).

Режимы инсулинотерапии

1. Режим фиксированных доз (обычная инсулинотерапия)

Лечение сахарного диабета при этом режиме предполагает, что количество хлебных единиц (углеводов) изо дня в день при каждом приёме пищи остаётся относительно постоянным. Соответственно дозы инсулина также постоянны (фиксированы). Перед едой вводится короткий инсулин, пролонгированный инсулин колется на ночь или 2 раза в день.

Суммарная суточная доза (короткого и продлённого) инсулина может составить 0,6-1,2 ЕД/кг.

Инсулинотерапия при таком режиме является малоэффективной. Сахар крови при этом методе лечения значительно колеблется от высоких до низких значений. Добиться компенсации сахарного диабета, используя режим фиксированных доз, практически невозможно. Но данный вариант входит в методы лечения сахарного диабета (особенно пожилых людей), когда приходится идти на компромиссы.

2. Интенсивная инсулинотерапия (базисно-болюсный режим)

Для имитации нормальной суточной (базальной) секреции инсулина 2 раза в день (через 12 часов) вводится пролонгированный инсулин; обычно утренняя доза инсулина несколько больше, чем перед сном.

Для создания пищевых пиков «подкалывается» короткий инсулин перед каждым приёмом пищи (3 приёма пищи — 3 болюсных введения короткого инсулина). Для расчёта дозы короткого инсулина надо знать уровень сахара крови перед каждым приёмом пищи и планируемое количество хлебных единиц на приём.

Интенсивная инсулинотерапия моделирует нормальную работу поджелудочной железы и соответствует образу жизни. Становится понятным оптимистичный девиз «диабет — это не болезнь, а образ жизни», когда свобода пациента ничем не ограничивается, никаких ограничений в диете не существует (ешь столько, насколько введён инсулин; если съел больше расчётной дозы, просто надо подколоть инсулин).

3. Комбинированная инсулинотерапия

Сочетаются диета, пероральные сахароснижающие средства и инъекции пролонгированного инсулина на ночь или 2 раза в день (обычно 12 ЕД утром и 8 ЕД перед сном).

Лечение сахарного диабета 2 типа даёт отличные результаты у большинства больных, если применять следующую комбинацию: инсулин Гларгин (Лантус) однократно утром или вечером + препараты сульфонилмочевины 3-ей генерации (Диабетон МВ или Амарил) однократно утром + (при наличии ожирения) метформин.

Схема подбора инсулина для режима фиксированных доз при сахарном диабете 2 типа

Первый этап — нормализация тощаковой гликемии

1. Если у пациента многократно фиксируется гликемия натощак более 7,8 ммоль/л, а прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 10 лет, то следует отменить приём таблетированных сахароснижающих средств и назначить пролонгированный инсулин в дозе 0,2 ЕД/кг массы тела в сутки (либо перед завтраком, либо перед ужином).

Внимание! При расчёте дозы во внимание берётся идеальная, а не реальная масса тела пациента. Для расчёта идеальной массы тела существует несколько формул. Например:

Формула всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для мужчин: (рост в см умножить на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить на 0,25 и прибавить 45. Для женщин: (рост в см умножить на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить на 0,25 и прибавить 40.
Модифицированная формула Брока для лиц с ростом 155-170 см. Для мужчин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 10%. Для женщин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 15%.
Формула Брейтмана. (0,7 умножить на рост в см) и отнять 50.
Формула Борнгардта: рост в см умножить на окружность грудной клетки в см и разделить на 240.

2. Дозу пролонгированного инсулина больной увеличивает самостоятельно 1 раз в 4 дня по 4 ЕД (или на 2 ЕД каждые 2 дня) до достижения гликемии натощак менее 7,8 ммоль/л.

3. Если в ходе коррекции тощаковой гликемии набирается доза инсулина, равная или превышающая 30 ЕД/сут., то её разбивают на 2 приёма (утро и вечер). Как правило, вечерняя доза несколько меньше, чем утренняя.

¹ prandial англ. — относящийся к еде.

Второй этап — нормализация постпрандиальной¹ гликемии

4. После достижения тощаковой гликемии менее 7,8 ммоль/л, начинаем контролировать сахар после еды, для чего подбираем дозу короткого инсулина.

Чтобы содержание HbA_1c достигло целевого значения, постпрандиальные уровни гликемии должны быть ниже 10 ммоль/л.

Если постпрандиальная гликемия не превышает 10 ммоль/л, значит у пациента была только инсулинорезистентность и его можно после достижения нормогликемии перевести на таблетированные сахароснижающие средства. Обязательно назначить сенситайзеры (метформин, глитазоны).

Если сахар после еды более 10 ммоль/л, то надо половину суточной дозы продлённого инсулина заменить на короткий инсулин.

Например. Пациент после завершения первого этапа подборы дозы инсулина получает 34 ЕД/сут пролонгированного инсулина (20 ЕД утром и 14 ЕД вечером). Cуточная доза короткого инсулина должна составить 34:2=17 ЕД.

Таким образом, исходя из расчёта, пациент будет получать 17 ЕД короткого инсулина в 3 приёма (согласно 3 приёмам пищи). На практике мы ему дадим короткий инсулин в дозе по 6 ЕД перед каждым приёмом пищи (в сумме 18 ЕД), так как проще оперировать равными частями.

Плюс 17 ЕД продлённого инсулина, который снова можно колоть однократно утром (раз доза продлённого инсулина менее 30 ЕД/сут.). Если утром (натощак) сахара подрастут, значит надо добавить продлённый инсулин на ночь.

5. Как долго вести пациента на инсулине? Минимум — 3-4 месяца. Если пациент настаивает, то можно после достижения нормогликемии отменить инсулин и перевести пациента на таблетки. Обязательно назначаешь комбинированную терапию (например, препарат сульфонилмочевины + метформин). В среднем 1 таблетка препарата сульфонилмочевины (амарил 1 мг, диабетон МВ 30 мг, манинил 5 мг) приблизительно соответствует 6 ЕД короткого инсулина.

Если через 1-2 месяца на фоне приёма сахароснижающих таблеток снова получаешь ухудшение декомпенсации сахарного диабета, то пациента надо окончательно переводить на инсулин.