Аттестационный отчёт врача оториноларинголога

Дата создания: 31 января 2007 года
Автор: Барышев Владимир Викторович
Источник: www.mrrc.obninsk.ru

Хирургические вмешательства на лимфоколлекторах шеи (8,1%) выполнялись при наличии регионарных метастазов злокачественных опухолей. На дооперационном этапе внимание уделялось лучевым методам диагностики (ультразвуковое исследование органов шеи). Важно было определить синтопию метастатического поражения и сосудисто-нервных образований шеи для решения вопроса о возможности проведения радикальной шейной лимфодиссекции.

Основными видами хирургических вмешательств у пациентов данной категории были радикальная шейная лимфодиссекция (операция типа Крайля — 51,4%). Данный объём операции выполнялся при вовлечении в опухолевый процесс внутренней ярёмной вены, либо грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или при сочетанном поражении этих структур. При отсутствии поражения сосудисто-нервного пучка шеи и грудино-ключично-сосцевидной мышцы выполнялась функциональная шейная лимфодиссекция (футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи — 48,6%).

Технические сложности при проведении подобных операций возникали при тесном прилежании метастатических узлов к сосудисто-нервному пучку шеи, при близком расположении метастатических узлов к основанию черепа, при наличии в анамнезе хирургических манипуляций в области шеи (биопсия лимфоузлов и другие).

Среди неонкологической патологии, как уже упоминалось выше, наиболее часто выполнялись оперативные вмешательства по поводу полипозного риносинусита. В работе мы руководствуемся следующими основными принципами:

выбор оптимального хирургического пособия, базирующегося на данных современных методов диагностики;
отработанная техника операции и качественный инструментарий;
правильное ведение послеоперационного периода.

Операция производится с применением эндоскопов 0⁰ 30⁰ и 70⁰. В ходе анестезиологического пособия используем управляемую гипотензию и местное применение новокаин-адреналинового раствора для уменьшения интраоперационного кровотечения. Вначале удаляем основной объём полипозной ткани с помощью выкусывателей. Затем используем шейвер с различными насадками. После удаления полипозной ткани производим ревизию и коррекцию остеомеатального комплекса. После проведённого лечения и нормализации носового дыхания пациентам этой группы назначаем назальные топические стероиды (Назонекс, Фликсоназе). При динамическом наблюдении рецидив заболевания наблюдался у одного пациента, ещё у одного пациента в послеоперационном периоде наблюдалась ликворрея.

Пациентам с деформациями носовой перегородки хирургические вмешательства выполнялись в объёме подслизистой резекции искривлённой части носовой перегородки с последующей реимплантацией хряща. Возникающие повреждения мукоперихондрия (как правило, в области «гребня») тщательно ушивались. Вторым этапом выполнялась коагуляция задних концов нижних носовых раковин и подслизистая вазотомия, так называемая пластика нижних носовых раковин. Операция завершалась тампонадой полости носа «пальцевыми» тампонами, которые удаляли через сутки после операции. В случаях повышенного риска кровотечения тампонаду оставляли до двух суток. Ежедневно производили санацию полости носа, мазевые аппликации и носовой душ.

Динамика процессов выпадения фибрина, образования корок и восстановления носового дыхания в послеоперационном периоде отражена на диаграмме 1.

Клинический эффект (восстановление носового дыхания) был отмечен у всех оперированных пациентов не позже 14 суток после хирургического вмешательства.

Хирургические вмешательства по поводу хронических гайморитов сводились к эндоскопической ревизии остеомеатального комплекса полости носа, микрогайморотомии с санацией верхнечелюстной пазухи. Исследователями (Messerklinger, 1987) доказана роль нарушения дренажной и вентиляционной функции остиомеатальной системы в патогенезе синусита. Патогенетическое значение изменений формы и соотношений внутриносовых структур определяют значение одноэтапных корригирующих вмешательств при хирургическом лечении больных риносинуситом, которые выполняются у большинства таких пациентов (В.С. Козлов, 1996; С.З. Пискунов и соавт., 1998). При наличии инородных тел пазух производилось удаление последних. Клинический эффект был отмечен у всех пациентов.

Удаление гипертрофированной носоглоточной миндалины производили под общим обезболиванием с использованием эндоскопической техники. Аденотомию проводили аденотомом Бекмана с последующей коагуляцией ложа носоглоточной миндалины и обработкой устьев слуховых труб микро-дебридером. Данная тактика минимизирует риск повторного роста лимфаденоидной ткани и рубцовых изменений в области устьев слуховых труб (Farrel J., 2000).

В последнее время в хирургии кольца Пирогова-Вальдейера все чаще применяется методика холодно-плазменной коблации. Преимущества данного метода состоят в том, что контакт плазмы с тканями вызывает их мгновенное разрушение на молекулярном уровне при температуре около 60⁰С. Температурное повреждение окружающих здоровых тканей минимально. Глубина проникающего воздействия составляет сотые доли миллиметра, что минимизирует послеоперационный болевой синдром и кровотечение в ходе выполнения вмешательства.

Осложнения после операций по поводу неонкологических заболеваний ЛОР-органов развивались достаточно редко (два случая). В одном случае наблюдалась ликворрея после эндоскопической полипотомии. Во втором случае после подслизистой резекции носовой перегородки и пластики носовых раковин развилось носовое кровотечение в раннем послеоперационном периоде, которое потребовало интенсивных лечебных мероприятий и кровезаместительной терапии.

страница 5