Дата создания: 31 января 2007 года
Автор:
Барышев Владимир Викторович
Источник: www.mrrc.obninsk.ru
Работа в стационаре
Работа в стационаре заключается в проведении лечебно-диагностических мероприятий больным, которые проходят лечение в условиях отделения. В среднем, ежедневно под моим наблюдением находится до 10 пациентов, находящихся на различных этапах лечения. Часть пациентов проходит клиническое обследование, другим пациентам проводится химиотерапия и лучевое лечение, часть пациентов наблюдается в послеоперационном периоде.
За отчётный период стационарное лечение проведено 513 больным, из которых 18,7% (n=96) составили пациенты с воспалительными и невоспалительными заболеваниями ЛОР-органов (гипертрофия носоглоточной миндалины, хронический гайморит, искривление носовой перегородки, хронический вазомоторный ринит, хронический полипозный риносинусит). Остальные пациенты (81,3%) получали различные виды лечения по поводу новообразований ЛОР-органов: опухоли гортани, гортаноглотки, носоглотки, ротоглотки, полости носа и околоносовых пазух (см. таблицу 2).
Таблица 2
| Нозологическая структура пациентов стационара за отчётный период | ||||
|---|---|---|---|---|
| Диагноз | 2004 | 2005 | 2006 | Всего |
| Аденоиды | 3 | 2 | 4 | 9 |
| Хронический гайморит | 3 | 4 | 2 | 9 |
| Искривление носовой перегородки, хронический вазомоторный ринит | 7 | 13 | 18 | 28 |
| Хронический полипозный риносинусит | 15 | 20 | 15 | 50 |
| Итого: | 96 | |||
| Новообразование гортаноглотки | 24 | 19 | 23 | 66 |
| Новообразование гортани | 51 | 58 | 56 | 165 |
| Новообразования ротоглотки | 17 | 14 | 14 | 45 |
| Новообразования носоглотки | 17 | 23 | 11 | 51 |
| Новообразования полости носа и околоносовых пазух | 27 | 22 | 20 | 69 |
| Другие заболевания | 6 | 8 | 7 | 21 |
| Итого: | 417 | |||
| ИТОГО: | 170 | 183 | 160 | 513 |
Из представленных данных видно, что большую часть больных с неопухолевой ЛОР-патологией (n=96) составили пациенты с хроническим полипозным риносинуситом (n=50; 52,0%). Всем пациентам данной группы в плане предоперационного обследования выполнялась рентгеновская компьютерная томография лицевого черепа в двух проекциях (КТ-исследование) и эндоскопическое обследование полости носа. Это позволяло в полной мере представить распространённость патологического процесса и анатомические особенности операционного поля. Далее эти больные подверглись хирургическому лечению.
Второй по частоте патологией неопухолевой природы были различные по выраженности деформации носовой перегородки (29,1%). Эти больные после предварительного обследования с включением эндоскопического обследования полости носа и КТ-исследования лицевого черепа подвергались хирургическому лечению.
Пациенты с хроническими гайморитами составили 9,3%. Данная патология чаще всего наблюдалась при изменении структур остеомеатального комплекса. У части пациентов процесс носил одонтогенный характер. Так, по данным литературы до 80% случаев корневые каналы зубов пломбируются некачественно, а в 1,5% случаев пломбировочный материал, попадает в полость верхнечелюстной пазухи. Повреждение дна пазухи во время операции по удалению зуба является не причиной, а следствием хронического воспаления в периапикальной зоне (Туровский А.Б., 2005). Во всех случаях больным проводились хирургические вмешательства с устранением причины патологического процесса. Клинический эффект наблюдался у всех пациентов.
Такая распространённая детская патология, как гипертрофия носоглоточной миндалины, встречалась всего в 9,3% случаев. Это связано со спецификой нашего отделения. Диагностический этап включал тщательный сбор анамнеза у родителей и эндоскопию полости носа. Затем выполнялось хирургическое вмешательство под общей анестезией с применением эндоскопической техники.
Большую часть (81,3%) среди пациентов стационара составили больные с новообразованиями верхних дыхательных путей. Среди них превалировали больные раком гортани — 39,6%. При лечении этой группы больных был реализован метод «условно-комбинированного» лечения. Суть данного подхода в следующем: все пациенты после проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательной гистологической верификацией опухоли начинали лечение с курса лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия), при этом одновременно использовали средства, влияющие на радиочувствительность опухоли. После достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 30 или 40 Гр производился перерыв в лечении, по окончании которого производилась этапная оценка регрессии опухоли. Если радиочувствительность опухоли признавалась удовлетворительной1, то лучевую терапию продолжали до радикальной дозы 60 Гр. При малой эффективности лучевого лечения больным проводили хирургическое лечение в зависимости от распространённости первичной опухоли: различные виды резекций гортани, либо полное удаление органа. При наличии регионарных метастазов выполнялись различные виды лимфодиссекций шеи. Этот подход, на наш взгляд, предпочтителен, так как позволяет избежать калечащих операций у пациентов с достаточной радиочувствительностью опухоли.
1 New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors. // Journal of the National Cancer Institute, 2000.
Данный принцип «условно-комбинированного лечения» применялся и у пациентов с опухолями гортаноглотки (15,8%). Пациентам с опухолями ротоглотки и носоглотки (10,8% и 12,2% соответственно) проводилось лучевое лечение сплит-курсом до радикальной дозы с одновременным применением полихимиотерапии. У пациентов с опухолевыми поражениями полости носа и околоносовых пазух (16,5%) применялся концентрированный курс дистанционной гамма-терапии укрупнёнными фракциями по 4-5 Гр. После достижения суммарной очаговой дозы 20 Гр, на следующий день после последней фракции, больным выполнялось хирургическое вмешательство в объёме удаления опухоли полости носа наружным доступом, резекция верхней челюсти, либо полное удаление верхней челюсти (в зависимости от распространённости опухолевого поражения).
Манипуляции и хирургические вмешательства
Самостоятельно выполняемые манипуляции:
- передняя, средняя, задняя риноскопия;
- фарингоскопия;
- ларингоскопия (непрямая и прямая);
- отоскопия;
- пальцевое исследование глотки;
- определение проходимости слуховой трубы;
- акуметрия, тональная аудиометрия;
- интерпретация рентгенологических снимков и томограмм (обзорных, контрастных) придаточных пазух носа, носоглотки, гортани, височных костей (по Шуллеру и Майеру);
- удаление инородных тел носовой полости, глотки, наружного слухового прохода (серная пробка и т.д.);
- передняя и задняя тампонады носа;
- пункция верхне-челюстной пазухи;
- парацентез барабанной перепонки;
- промывание аттика;
- промывание лакун миндалин;
- продувание слуховой трубы;
- парамеатальная блокада;
- вскрытие абсцесса перегородки носа;
- внутриносовая блокада;
- смена трахеотомической трубки;
- искусственное дыхание, непрямой массаж сердца;
- пункция опухолевых образований и лимфатических узлов с целью цитологической диагностики;
- биопсия опухолевых образований и лимфоузлов;
- эндоскопическое исследование волоконной оптикой;
- определение группы крови;
- внутривенные вливания;
- эндоларингеальное введение лекарственных веществ.
Самостоятельно выполняемые оперативные вмешательства:
- электрокаустика, криовоздействие, ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин;
- эндоскопическая конхотомия;
- эндоскопическая подслизистая вазотомия носовых раковин;
- микроэндоскопическая подслизистая резекция перегородки носа;
- тонзиллотомия, эндоскопическая аденотомия;
- вскрытие паратонзиллярного и заглоточного абсцессов;
- тонзиллэктомия;
- трахеотомия, в том числе экстренная;
- реконструктивные вмешательства при стриктуре трахеостомы;
- гайморотомия, эндоскопическая микрогайморотомия;
- пластика глоточных свищей местными тканями;
- ларингоэктомия;
- боковая, переднебоковая и горизонтальная резекция гортани;
- циркулярная резекция глотки с формированием оро- и эзофагостомы;
- удаление новообразований полости носа и придаточных пазух носа наружным доступом;
- резекция верхней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
- радикальные и функциональные шейные лимфодиссекции (операция типа Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи);
- вмешательства по поводу внеорганных опухолей шеи (липома шеи);
- остановка кровотечения из магистральных сосудов шеи и их ветвей.
В таблице 3 представлены данные о проведённых хирургических вмешательствах стационарных больных за отчётный период.
Таблица 3
| Хирургическая активность за отчётный период | ||||
|---|---|---|---|---|
| Операция | 2004 | 2005 | 2006 | Всего |
| Операции в полости носа и околоносовых пазухах | ||||
| Удаление опухоли полости носа | 8 | 8 | 12 | 28 |
| Резекция верхней челюсти | 10 | 8 | 11 | 29 |
| Гайморотомия | 1 | - | - | 1 |
| Пиоцеле лобной пазухи с распространением в орбиту | - | 1 | - | 1 |
| Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти | - | 1 | 3 | 4 |
| Удаление опухоли полости носа с одновременной радикальной шейной лимфодиссекцией | - | 1 | - | 1 |
| Оперативные вмешательства на гортани | ||||
| срочная трахеотомия | 3 | 3 | - | 6 |
| боковая резекция | 9 | 7 | 3 | 19 |
| горизонтальная резекция | - | 1 | 1 | 2 |
| фронто-латеральная резекция | 2 | 5 | 11 | 18 |
| боковая резекция с одновременной радикальной шейной лимфодиссекцией | 1 | - | - | 1 |
| ларингоэктомия | 16 | 16 | 19 | 51 |
| Оперативные вмешательства на регионарных лимфоколлекторах | ||||
| Радикальная шейная лимфодиссекция (операция типа Крайля) | 5 | 1 | 7 | 13 |
| Функциональная и селективная шейная лимфодиссекция (футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи) | 3 | 3 | 5 | 11 |
| Другие оперативные вмешательства | ||||
| 7 | 4 | 3 | 14 | |
| Итого: | 65 | 59 | 75 | 199 |
| Неонкологические оперативные вмешательства | ||||
| Аденоиды | 3 | 2 | 4 | 9 |
| Ревизия околоносовых пазух и их соустий | 3 | 4 | 2 | 9 |
| Резекция носовой перегородки | 1 | 4 | 1 | 6 |
| Резекция носовой перегородки, пластика нижних носовых раковин | 6 | 9 | 7 | 22 |
| Эндоскопическая полипотомия полости носа и околоносовых пазух | 15 | 20 | 15 | 50 |
| Итого: | 28 | 39 | 29 | 96 |
| Всего хирургических вмешательств: | 93 | 98 | 104 | 295 |
Всего было выполнено 295 операций. Из них 199 (67,5%) составили вмешательства по поводу новообразований ЛОР-органов и 32,5% (n=96) — по поводу неопухолевых заболеваний. В структуре хирургических вмешательств по поводу новообразований ЛОР-органов ведущее место занимают операции на гортани и глотке (32,9%). Это обусловлено достаточно большой долей этих пациентов в структуре патологии отделения.
Среди хирургических вмешательств на гортани ведущее место занимает ларингоэктомия. Это связано с тем, что примерно 70% пациентов поступают в специализированные лечебные учреждения, имея местнораспространённые формы опухолей, что в свою очередь лимитирует выполнение органосохранных операций. Эти данные согласуются с данными литературы (Алферов В.С., 2000).
Вторыми по частоте являются операции по поводу злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух — 21,7%. У данной категории больных объём хирургического вмешательства колеблется от резекции альвеолярного отростка верхней челюсти (при небольших по размеру поражениях) до полного удаления верхней челюсти при тотальном её поражении. В отдельных случаях выполняется иссечение вовлеченных в процесс мягких тканей и кожи. После выполнения таких операций больные направляются в отделение стоматологии для протезирования образовавшихся дефектов. В связи с выраженными косметическими и функциональными дефектами (нарушение бинокулярного зрения, деформации челюстно-лицевой области) этим больным планируется проводить одномоментные или отсроченные реконструктивные вмешательства металлоконструкциями на основе сплавов титана.
| -1- | -2- | страница 3 | -4- | -5- | -6- | -7- |
