Введение
Слово «стандарт» имеет английские корни [standard — норма, образец; to stand — быть устойчивым]. В широком смысле это слово обозначает образец (или эталон), которому должны соответствовать все другие подобные объекты при сопоставлении. Иными словами — это шаблон, трафарет, отметающий творческий, оригинальный подход к делу (действовать по стандарту).
Самый показательный пример использования стандартов в медицине — это американская модель. Все действия американского врача в обследовании и лечении больного с той или иной патологией строго запротоколированы. Американскую медицину любят сравнивать с поваренной книгой: на каждый случай свой рецепт, свой строгий алгоритм действий.
Преимущества стандартизации
На мой взгляд, стандартизация медицины выгодна как врачам, так и пациентам.
- Для врача стандарт экономит время на размышления, значительно уменьшает количество врачебных ошибок и способствует защите врача от судебного преследования (достаточно лишь точно следовать стандартам).
- Пациент, в свою очередь, гарантировано получает наиболее эффективное, современное, безопасное и экономичное лечение. Потому что стандарт основан на так называемой «доказательной медицине», рассматривающей врачебное искусство с точки зрения строгих научных принципов, исключающих влияние субъективных факторов, таких как интуиция или личные предпочтения врача.
- Стандарты также выгодны для администрации лечебного учреждения, поскольку дают возможность контролировать действия врача, исчислять экономические затраты на диагностику и лечение.
Можно ли выходить за рамки стандарта? Можно, но при непременном условии, что полностью выполнены предписания самого стандарта. То есть сделай всё, что положено, а потом хоть шаманские пляски с бубном вокруг больного устраивай. Всё равно большинству пациентов поможет. Почему? Потому что в стандарт должно включаться только то, что гарантированно помогает в 80% случаев. Принята именно такая цифра.
Первый блин — комом?
В нашей стране решено было перенять опыт зарубежных коллег и в июле 1998 года в Министерстве здравоохранения России была запущена программа по созданию и развитию системы стандартизации в отечественном здравоохранении. В ноябре 2004 года дошли руки и до санаториев: многочисленными приказами были утверждены 26 стандартов санаторно-курортной помощи при различных заболеваниях.
Что мне не понравилось в министерских стандартах санаторно-курортного лечения?
Во первых, их нельзя назвать «образцом» или «эталоном». Ну, например, в стандарт санаторного лечения ишемической болезни сердца (ИБС), утверждённый приказом № 221 от 22 ноября 2004 года вошли такие физиотерапевтические методы, как диадинамические токи (ДДТ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), гальванизация, электросон и лазеротерапия. Но в то же время в стандарт санаторного лечения ИБС не были включены физиотерапевтические методы с доказанной эффективностью, которые, в принципе, чаще всего и используются при ИБС, — ДМВ (электромагнитные поля в дециметровом диапазоне) и ПеМП НЧ (переменное магнитное поле низкой частоты).
Во-вторых, Минздрав создал стандарты, которые имеют какую-то странную структуру. Они больше походят на выхваченный кусок текста из аттестационной работы врача, в котором рапортуется о проценте охвата методами физиотерапии. Например, всё тот же стандарт санаторного лечения ИБС (приказ № 221) предполагает, что двум процентам больным ишемической болезнью сердца, пролеченным в санатории, будут назначены диадинамические токи, 10% — синусоидально-модулированные токи, 10% — гальванизация, 20% — электросон и ещё 20% — лазеротерапия. Остальные 38% пациентов, по-видимому, обойдутся без физиотерапии. Наверное, предполагается, что у них будут выявлены какие-либо противопоказания?
Или, например, минздравовский стандарт санаторно-курортной помощи при ИБС предписывает назначить массаж только 20% больным. Как же объяснить пациенту почему он не попал в число этих 20% счастливчиков? На основании чего врач принял решение не назначать ему массаж? В официальном документе на этот счёт не содержится никаких разъяснений.
Возможно, я чего-то не понимаю, но, на мой взгляд, совсем необязательно указывать, какое количество людей надо пролечить тем или иным методом в санатории. Стандарт (или клинический протокол) должен включать в себя только то лечение и обследование, которое обязательно показано при данной модели пациента, а также содержать чёткие разъяснения в каких случаях назначать те или иные лечебно-диагностические процедуры.
Мы пойдём другим путём
В июне 2005 года мной были разработаны первые стандарты санаторного лечения для военного санатория «Ельцовка». За основу, конечно, взяты приказы Минздрава, но вот само содержание документов было существенно переработано.
Во-первых, в стандартах военного санатория «Ельцовка» даются конкретные указания, когда надо проводить то или иное лабораторно-инструментальное диагностическое тестирование. Например, в министерский стандарт санаторно-курортной помощи больным хронической ИБС включена велоэргометрия для 10% пациентов (приказ № 221). Разработанный мной стандарт для врачей военного санатория «Ельцовка» предписывает провести нагрузочную пробу больному ИБС в случае отсутствия тестирования в течение 3 лет либо при повышении уровня риска в предыдущие 3 года.
Во-вторых, введены дополнительные лабораторные тесты. Например, все международные клинические рекомендации предписывают активный скрининг сахарного диабета среди лиц, имеющих установленный диагноз ИБС. Между тем, в министерском стандарте санаторно-курортной помощи больным ИБС (приказ № 221) определение сахара крови вообще не включено в перечень обязательного исследования. Поэтому врачу военного санатория «Ельцовка» нашим стандартом санаторного лечения даётся указание направить пациента на исследование тощаковой гликемии в случае отсутствия тестирования в течение 1 года.
В-третьих, оптимизирован перечень физиотерапевтических методов. В стандарт включено не более 2-3 проверенных методов физиотерапевтического вмешательства, которые врач может использовать последовательно или комбинированно с учётом противопоказаний. Например, при ИБС врачам военного санатория «Ельцовка» предлагается использовать ДМВ и ПемП НЧ вместо ДДТ, СМТ, электросна и лазеротерапии, рекомендованных министерским стандартом санаторно-курортной помощи больным ИБС (приказ № 221). А гальванизация заменена более эффективным методом — электрофорезом лекарственных веществ.
Четвёртое немаловажное отличие разработанных мной стандартов санаторного лечения от стандартов Мизндрава заключается в указании локализации физиотерапевтического воздействия. То есть по сути дела даётся готовый физиотерапевтический рецепт, что упрощает работу врача военного санатория «Ельцовка».
Самое главное: стандарты военного санатория «Ельцовка» не допускают двусмысленного толкования, содержат чёткие разъяснения в каких случаях назначать те или иные лечебно-диагностические процедуры, тем самым не допуская возникновения конфликтных ситуаций между врачом и пациентом.
P.S. Внедрение стандартов в санатории «Ельцовка» проходило очень тяжело. Недовольными оказались все (и врачи, и медсёстры, и вспомогательные службы). Причина простая: чуть больше стало работы для головы и рук. Грустно, но ради защиты своего комфортного болота люди даже готовы жаловаться в вышестоящие инстанции. Неожиданную поддержку я получил в октябре, когда Главное военно-медицинское управление Министерства Обороны спустило приказ для всех военных санаториев: разработать и утвердить до конца 2005 года стандарты санаторно-курортной помощи. Мы опередили этот приказ почти на 6 месяцев и это было приятно.
Документация:
1. Стандарты военного санатория «Ельцовка»
2. Стандарты санаторно-курортной помощи минздрава РФ
3. Технология разработки стандартов
Дата создания файла: 26.06.2005
Документ изменён: 22.02.2007
Copyright © Ванюков Д.А.
