Почечная недостаточность лечение

Синдромальное лечение

По мере прогрессирования заболевания (нарастания азотемии) терапия основного заболевания, явившегося причиной хронической болезни почек (ХБП), утрачивает своё значение, уступая место синдромальному лечению.

Нарушения нутритивного статуса

Нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическая недостаточность) развивается у больных на 4-5 стадии ХБП, оказывая значительное влияние на выживаемость. Причиной данного состояния считают ацидоз, который вызывает окисление аминокислот и подавляет синтез белка. Коррекция ацидоза не только нормализует кислотно-щелочное равновесие, но и уменьшает дефицит питания.

Раньше были диеты в зависимости от уровня креатинина крови (например, диета Джиованетти), т.е. как только повышался в крови креатинин, тут же уменьшали количество белка. Сегодня низкобелковая диета (0,6–0,8 г/кг) назначается только на 4-й стадии ХБП. При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин требуется ограничение животного белка до 0,6 г/кг массы тела.

При этом на фоне малобелковой диеты (чтобы избежать кахексии, связанной с катаболизмом собственных белков) дополнительно применяется Кетостерил — препарат, в который входят эссенциальные аминокислоты и кетоаналоги. Ограничение белка позволяет уменьшить симптомы уремической интоксикации и снизить фильтрационную нагрузку на почки.

Отёки

Для диагностики и оценки эффективности лечения необходим регулярный контроль веса. Показана диета с ограничением поваренной соли менее 6 г/сут. На 1-3 стадии ХБП однократно применяют тиазидовые диуретики, на 4-5 стадии — петлевые диуретики 1–2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ <30 мл/мин, в то время как петлевые диуретики продолжают действовать и при СКФ <20 мл/мин. Калийсберегающие диуретики при СКФ <30 мл/мин могут быть опасны (гиперкалиемия). Острая почечная недостаточность может развиться, если лечение диуретиками приводит к гиповолемии.

Анемия

Анемия — это один из ранних и обязательных признаков ХБП. В развитии анемии при ХБП имеют значение несколько факторов:

Почки принимают участие в кроветворении (синтез эритропоэтина). При ХБП выработка эритропоэтина почками уменьшается.
Уремические токсины оказывают угнетающее действие на костномозговое кроветворение.
Почки принимают участие в синтезе урокиназы. Поэтому при ХБП наблюдается неполноценный гемостаз: склонность к кровотечением из желудочно-кишечного тракта (язвы и эрозии при уремии), гемолиз, кровоподтёки. В результате кровопотери и нарушений всасывания железа развивается железодефицитная анемия.
Существенное влияние также оказывают воспаление/инфекция с развитием анемии хронических заболеваний, нутритивные агенты (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты, белково-энергетическая недостаточность).

Анемия всегда ассоциируется с повышенной смертностью, ухудшением течения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность), снижением качества жизни. Для коррекции анемии железосодержащие препараты (парентеральные) и препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рекормон, мирцера).

Переливание крови практически прекратили использовать, т.к. оно связано с рядом нежелательных побочных действий: гемосидероз, аутоиммунная нагрузка, инфицирование вирусными гепатитами, ВИЧ и др.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия развивается вследствие снижения почечной экскреции калия. Кроме того, гиперкалиемия может быть связана с приёмом лекарств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, калийсберегающие диуретики, циклоспорин), ацидозом.

Рекомендуется исключение из диеты продуктов, богатых калием. При угрозе остановки сердца (гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л) вводят внутривенно раствор глюконата кальция, глюкозо-инсулиновую смесь. Наиболее эффективным методом устранения жизнеопасной гиперкалиемии является гемодиализ.

Заместительное лечение почечной недостаточности

Когда наступает 5-я стадия ХБП (СКФ <15 мл/мин.) — почечная недостаточность, назначают заместительное лечение. В настоящее время существуют три метода заместительной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Аппаратный гемодиализ является наиболее распространённым методом заместительного лечения почечной недостаточности. В ходе процедуры (обычно проводится 3 раза в неделю) осуществляется экстракорпоральная циркуляция крови через диализный аппарат по хирургически накладываемому сосудистому шунту или фистуле.

Гемодиализ увеличивает продолжительность жизни (5-я стадия ХБП) на 5-7 лет, что даёт время на подготовку к трансплантации почки. Самыми частыми инфекционными осложнениями на гемодиализе являются острые пневмонии, туберкулёз, вирусные гепатиты, шунт-сепсис с бактериальным эндокардитом.

Перитонеальный диализ проводится путём введения в брюшную полость диализирующего раствора через постоянный катетер и её дренирования через определённый период задержки. В качестве пористой мембраны используется брюшина больного. Смену раствора проводит на дому сам больной.

Перитонеальный диализ несколько дешевле, чем аппаратный гемодиализ. Данный метод лечения почечной недостаточности не требует постоянной привязки к диализному центру и сосудистого доступа, легче переносится, но нередко осложняется перитонитом. Приблизительно 2/3 больных находится на гемодиализе и 1/3 на амбулаторном перитонеальном гемодиализе.

Трансплантация почки — это наиболее эффективное лечение; почечная недостаточность излечивается полностью на период функционирования трансплантата. Пересадка почки даёт избавление от гемодиализа на 13-15 лет. Вместе с тем, трансплантация почки требует оперативного вмешательства, иммуносупрессивного лечения (цитостатики), нередко осложняется инфекциями и достаточно дорогая.

Содержание файла Хроническая болезнь почек:

• Определение, критерии, классификация, формулировка диагноза.

• Диагностика. Маркёры повреждения, оценка функции.

• Ранние и поздние признаки почечной недостаточности.

• Тактика ведения и лечения пациентов с ХБП.

• Лечение: коррекция факторов прогрессирования.

• Почечная недостаточность: заместительное лечение.

Источники

Лекции:
- Субботина Р.М. Хроническая почечная недостаточность. — Факультет усовершенствования врачей, кафедра терапии Новосибирского медицинского института, 1998.
- Наумова Н.Е. Проблемы нефрологии. — Факультет усовершенствования врачей, кафедра терапии Новосибирской государственной медицинской академии, 2003.
- Васькина Е.А. Заболевания почек. — Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, кафедра терапии Новосибирского государственного медицинского университета, 2006.
Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 1230 с.
Новый терапевтический справочник. / Под ред. И.Н. Денисова, Н.А. Мухина, А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 608 с.
Российский терапевтический справочник. / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 880 с.
Справочник по нефрологии. / Под ред. И.Е. Тареевой, Н.А. Мухина. — М.: Медицина, 1986. — 432 с.
Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова. — М.: ГЭОТАР-Медицина,1998. — 1296 с.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета. / Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер с англ. — М.: Практика-Липпинкотт, 2000. — 879 с.
Терапия. /Пер. с англ. доп. / гл. ред. А.Г. Чучалин — М.: ГЭОТАР, 1996. — 1024 с.
Щербакова А.В. Хроническая болезнь почек. 2008.
Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). // Kidney International. — 2005. — vol. 67. — p. 2089–2100.
SIGN. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease. Full guideline. June 2008.
UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease. 2007.
VHA/DoD Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease and pre-ESKD in the primary care setting. 2001.