Лечение ХБП. Коррекция факторов прогрессирования.

Коррекция факторов прогрессирования ХБП

Лечение, направленное на коррекцию факторов прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), имеет первостепенное значение. В результате почечная недостаточность (5-я стадия ХБП) и заместительное лечение будут востребованы позднее.

Кроме того, следует знать, что пациенты с ХБП значительно чаще умирают от сердечно–сосудистых катастроф (мозговой инсульт, инфаркт миокарда), чем от терминальной почечной недостаточности. Например, снижение скорости клубочковой фильтрации (CКФ) менее 60 мл/мин, как показали исследования, связано с увеличением сердечно–сосудистой смертности на 50%. Поэтому уже на ранних стадиях ХБП необходимо проводить коррекцию как общепопуляционных факторов риска (артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение), так и активно лечить уремические факторы сердечно-сосудистого риска (анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена).

Факторы прогрессирования ХБП

Исследование	Частота
Артериальная гипертензия	Контроль гипертензии с достижением АД <130/80 мм рт. ст. Препараты выбора: ИАПФ, БРА-II
Дислипидемия	Статины, фибраты. Целевое значение ЛНП <2,5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2,0 ммоль/л (ESC, 2007).
Курение	Отказ от курения
Гипергликемия	Контроль гликемии у пациентов с диабетом (HbA_1c <7,0%)
Выраженная протеинурия	ИАПФ и БРА-II (нефропротективный эффект) Сулодексид при диабетической нефропатии
Гиперпаратиреоз
Беременность	Беременность при СКФ менее 80 мл/мин (2 стадия ХБП) противопоказана

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия регистрируется более чем у 80% больных ХБП. Гипотензивное лечение замедляет наступление почечной недостаточности и снижает риск фатальных сердечно–сосудистых исходов.

Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) либо блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА-II). В комбинации с ИАПФ и БРА-II можно назначить недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), а также длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин), диуретики (тиазидные, фуросемид, торасемид).

Считалось, что тиазидные диуретики противопоказаны при хронической почечной недостаточности (ХПН). На самом деле они просто теряют свою эффективность при СКФ <30 мл/мин, в то время как петлевые диуретики продолжают действовать и при СКФ <20 мл/мин. Острая почечная недостаточность может развиться, если лечение диуретиками приводит к гиповолемии. Не допустимо применение калийсберегающих диуретиков в комбинации с ИАПФ и БРА-II из-за опасности развития гиперкалиемии.

Необходимо титровать ИАПФ и БРА-II до умеренных и высоких доз, добиваясь целевых значений АД (130/80 мм рт. ст. и менее). При наличии протеинурии более 1 г/сут., целевым является АД на уровне 125/75 мм рт. ст. Но следует учитывать, что снижение систолического АД менее 110 мм рт. ст. может увеличить прогрессирование ХБП.

Дислипидемия

У пациентов с ХБП дислипидемия выявляется в 64% случаев, что существенно выше, чем в популяции. Особенно выражены нарушения липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом или нефротическим синдромом. Поскольку пациенты с ХБП отнесены к группе высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, требуется медикаментозное лечение для достижения целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 2,5 ммоль/л).

Гипергликемия

В среднем через 5-7 лет после появления признаков протеинурии у 20-40% больных сахарным диабетом развивается диабетическая нефропатия, которая является одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности. Поэтому оценку альбуминурии и СКФ при сахарном диабете надо проводить ежегодно.

Хороший контроль гликемии снижает риск и замедляет развитие диабетической нефропатии. Кроме того, диабетическая нефропатия при сахарном диабете 2 типа существенно замедляет своё прогрессирование на фоне применения препаратов из группы БРА-II (ирбесартан и лозартан).

Целевое значение гликированного гемоглобина (HbA_1c) — <7%. Дозы сахароснижающих средств при ХБП не меняются за исключением метформина и инсулина:

Метформин из-за опасности развития ацидоза противопоказан при креатинине плазмы >124 мкмоль/л (для женщин) и 133 мкмоль/л (для мужчин).
Доза инсулина снижается на 25%, так как почечная недостаточность ведёт к снижению выработки почками фермента инсулиназы. В результате инактивация инсулина почками уменьшается и соответственно уменьшается потребность в инъекциях инсулина (синдром Зуброды-Дана).

Протеинурия

Препараты из группы ИАПФ и БРА-II оказывают нефропротективный эффект, позволяя сохранить фильтрационную функцию почек и замедлить темпы снижения СКФ независимо от наличия артериальной гипертензии. Поэтому они могут назначаться именно с этой целью.

Гиперпаратиреоз

Обмен кальция зависит от работы почек, костей и тонкого кишечника. По мере снижения СКФ развивается гипокальциемия, которая является стимулом для усиленного поступления в кровь паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз), действие которого направлено на поддержание постоянства концентрации кальция в крови путём вымывания его из костей. Потеря кальция ведёт к развитию фиброзной остеодистрофии, в костях образуются кисты, а в мягких тканях откладываются кальцинаты (метастатический кальциноз).

Паратгормон считают универсальным уремическим токсином, а в последнее время появляется всё больше сведений о его важной роли в развитии сердечно-сосудистых заболеваний при ХБП. Для лечения гипокальциемии и профилактики гиперпаратиреоза используют препараты кальция внутрь. При развитии гиперпаратиреоза назначают активные метаболиты витамина D (кальцитриол), при необходимости удаляют паращитовидные железы.

Содержание файла Хроническая болезнь почек:

• Определение, критерии, классификация, формулировка диагноза.

• Диагностика. Маркёры повреждения, оценка функции.

• Ранние и поздние признаки почечной недостаточности.

• Тактика ведения и лечения пациентов с ХБП.

• Лечение: коррекция факторов прогрессирования.

• Почечная недостаточность: заместительное лечение.