Хроническая болезнь почек

Диагностика

Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП) малоинформативны — диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах.

1. Маркёры повреждения почек

Лабораторные маркёры

К лабораторным маркёрам относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Снижение относительной плотности мочи отражает концентрационную функцию почек (канальцы). Данный метод вообще можно использовать в качестве скрининга для определения заболеваний почек при массовых осмотрах населения. Для поражения канальцев почек характерны изостенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1018 и выше исключают его.

Протеинурия также является ранним и чувствительным маркёром почечного повреждения. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. Учитывая, что протеинурия наряду со снижением относительной плотности мочи является самым неблагоприятным прогностическим компонентом нефротического синдрома, её выявлению уделяется огромное значение.

Подробнее про лабораторные тесты см. файл Общий анализ мочи.

Визуальные маркёры

Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография.

Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).

2. Оценка функции почек

Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.

Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа.

Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приёма некоторых лекарств и пр.

Оценить скорость клубочковой фильтрации можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина.

2.1. Клиренс креатинина

Клиренс креатинина — это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем расчётная формула, в начальных стадиях ХБП.

Впервые определять скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина предложил Реберг (Reberg) в 1926 г. Проба получила название пробы Реберга. Для анализа использовалась нагрузка экзогенным креатинином. Спустя 10 лет Е.М. Тареев и Н.А. Ратнер модифицировали пробу Реберга, предложив определять в крови и мочи концентрацию эндогенного креатинина, отменив нагрузку экзогенным креатинином.

2.2. Расчётные формулы оценки СКФ

На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева.

Метод расчёта	Формула
Cockroft-Gault	1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
MDRD	32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]^–1,154 * возраст^–0,203 * 0,742 (для женщин)
Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету)	[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
	[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
Приблизительный расчёт СКФ	[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2
Формула Шварца (для расчёта СКФ у детей)	0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616.

Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3-4 стадиях ХБП), чем формула Кокрофта-Голта.

Содержание файла Хроническая болезнь почек:

• Определение, критерии, классификация, формулировка диагноза.

• Диагностика. Маркёры повреждения, оценка функции.

• Ранние и поздние признаки почечной недостаточности.

• Тактика ведения и лечения пациентов с ХБП.

• Лечение: коррекция факторов прогрессирования.

• Почечная недостаточность: заместительное лечение.