Радиационно-индуцированная болезнь сердца

Стратегия курации пациента

Стратегия ведения пациентов с радиационно-индуцированной болезнью сердца (включая использование лекарственных средств и кардиохирургические вмешательства) не отличается от лечения пациентов с традиционной кардиоваскулярной патологией (коронарный атеросклероз, приобретённые клапанные пороки и пр.)

Правда, существуют некоторые разногласия по поводу оптимальной формы кардиохирургического вмешательства у пациентов после лучевой терапии — чрескожная ангиопластика или коронарное шунтирование? [23].

Учитывая проксимальную окклюзию коронарных артерий, коронарное шунтирование представляется разумным выбором. Но из-за постлучевого фиброза средостения может быть затруднён хирургический доступ, а сосуды, используемые для наложения обходного анастомоза (например, внутренняя маммарная артерия), также могут быть поражены вследствие лучевой терапии.

Хотя лучевая терапия у некоторых пациентов повышает риск сердечных заболеваний, очень важно оценивать этот риск в контексте с главными факторами риска (курение, артериальная гипертония, дислипидемия, наследственность).

В исследовании Harris [16] было изучено взаимодействие между лучевой терапией рака молочной железы, традиционными факторами риска и летальными исходами. Сердечная смертность была надёжно связана с такими известными факторами риска, как возраст, курение, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет. Ассоциация с этими факторами риска наблюдалась у пациентов как с левосторонней, так и правосторонней локализацией онкологического процесса.

Подобный анализ был также выполнен для изучения взаимосвязи между лучевой терапией, факторами риска и развитием сердечной патологии (включая стенокардию и инфаркт миокарда). Найдена статистически достоверная взаимосвязь между левосторонней локализацией лучевой терапией и наличием артериальной гипертонией в развитии ИБС (похожая тенденция была выявлена и в отношении нефатального инфаркта миокарда). Соотношение рисков для пациентов с артериальной гипертензией и правосторонней локализацией рака составило 7,2, в то время как для группы пациенток с левосторонней локализацией онкологического процесса соотношение риска было 11,4 (при наличии артериальной гипертонии) и 4,6 (без артериальной гипертонии).

Таким образом, у пациентов после лучевой терапии целесообразно более настойчиво модифицировать факторы риска, в надежде предупредить развитие неблагоприятных исходов.

В ходе диспансерного наблюдения онколог должен акцентировать внимание пациента на повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний после лучевой терапии и настоятельно рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни (в первую очередь — отказ от курения).

Терапевты должны помнить о возможности радиационно-индуцированной болезни сердца после лучевой терапии (когда сердце попадает в зону облучения) и, помимо мероприятий по модификации образа жизни, проводить активный сердечно-сосудистый скрининг таких пациентов. Особенно это актуально при наличии факторов риска. Хотя у большинства пациентов симптоматика появляется через 10 лет и более лет после лучевой терапии, скрининг целесообразно осуществлять уже через 5 лет после вмешательства [19, 24]:

Для обнаружения дилипидемии определить концентрацию общего холестерина у мужчин старше 35 лет и женщин старше 45 лет, или спустя 5 лет после лучевой терапии. Если концентрация холестерина превышает 5 ммоль/л, необходимо оценить липидный спектр. При нормальном значении анализ повторять раз в 5 лет.

Для выявления сахарного диабета оценить уровень гликированного гемоглобина A1c (самый достоверный метод диагностики) или тощаковой глюкозы у мужчин и женщин старше 45 лет.

Для выявления поражения клапанов и дисфункции миокарда — эхокардиография.

Для диагностики ИБС — пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил). Активное выявление ИБС с использованием проб с физической нагрузкой нецелесообразно у бессимптомных лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС. Поэтому тестированию подлежат мужчины, начиная с 45-летнего возраста, и женщины с 55-летнего возраста, относящиеся к категории высокого риска по таблице SCORE. При нормальном результате пробу повторять раз в 3 года.

У лиц высокого риска (10-летний риск смерти по таблице SCORE находится в пределах 5-9%) и, разумеется, у лиц очень высокого риска (10-летний риск смерти по таблице SCORE 10% и более) целесообразно начать превентивные медикаментозные мероприятия (аспирин, статины), не дожидаясь клинических проявлений заболеваний.

Польза аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной смертности доказана во многих крупных исследованиях. Кроме того, среди лиц, регулярно принимающих аспирин в течение 10 лет и более, отмечено снижение риска смерти от колоректального рака, и умеренное снижение риска смерти от рака молочной железы и лёгких в случае приёма аспирина в течение 20 и более лет [7, 20].

Наилучшим балансом эффективности и безопасности для длительной первичной профилактикой обладает доза аспирина 75 мг/сут.

Несмотря на доказанную пользу аспирина в первичной профилактике, назначать его всем пациентам после достижения определенного возраста нецелесообразно [28]. Применение аспирина обосновано, если риск коронарных осложнений является высоким или средним и перевешивает угрозу кровотечения. У пациентов группы низкого риска угроза кровотечения под влиянием аспирина может нивелировать его пользу.

Статины также доказали свою эффективность в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Проведённый Brugts J.J. мета-анализ 10-ти РКИ продемонстрировал, что длительный приём статинов (от 2 до 5 лет) сопровождается снижением общей смертности на 12%, сердечной смертности на 30% и снижением риска нефатального инфаркта миокарда на 44% [5].

Кроме того, о статинах опять заговорили, как о средстве для профилактики рака. Ранее сообщалось, что применение статинов на 47% снижает риск колоректального рака [11]. Однако, в других исследованиях [22] и при мета-анализе [9] этот эффект статинов не подтвердился.

Недавнее большое ретроспективное когортное исследование (53 тысячи участников, средний возраст 66,5 лет) показало, что 2-летнее применение статинов уменьшает распространённость рака примерно на 25%. Авторы считают, что предыдущие отрицательные результаты были получены из-за слишком молодого возраста участников исследования и короткого периода наблюдения. Связь между приёмом статинов и снижением развития рака была статистически значимой для колоректального рака, рака лёгкого и рака простаты [33].

Заключение

При лучевой терапии злокачественных опухолей средостения, левого лёгкого и левой молочной железы, сердце неизбежно попадает в зону воздействия радиации.

Риск сердечной смертности после лучевой терапии увеличивается со снижением возраста на момент облучения, увеличением продолжительности наблюдения, увеличением дозы радиации и объёма облучения. Традиционные факторы риска могут взаимодействовать с постлучевым повреждением сердца и повышать кардиоваскулярный риск. Ранняя диагностика и своевременная терапия радиационно-индуцированной болезни сердца является одной из актуальных проблем для выживших после рака.

Далее в файле Радиационно-индуцированная болезнь сердца

• Заболевания сердца после лучевой терапии - доказанная взаимосвязь.

• Структура постлучевой патологии и механизм повреждения.

• Стратегия курации: методы скрининга и профилактики.

• Список литературы. Журнальный вариант статьи.