Достижения современной онкологии позволяют у существенной части больных добиваться стойкой ремиссии. Но при этом важной проблемой для излеченных от онкологического заболевания людей становится отдалённая постлучевая патология, в частности сердца, которая ухудшает качество жизни и увеличивает риск сердечной смертности спустя 10 и более лет после лучевой терапии.
Для обозначения комплекса клинически значимых поражений тканей сердца, которые возникли в результате облучения, используется термин «радиационно-индуцированная болезнь сердца» (radiation induced heart disease) [2, 18].
Диагностирование таких нарушений представляет сложности (в силу длительного временного разрыва между причиной и следствием) и не стандартизировано на международном уровне. Вместе с тем, радиационно-индуцированная болезнь сердца является одной из важнейших проблем современной медицины, поскольку приводит к ухудшению качества жизни и увеличивает риск сердечной смертности [1, 8, 10].
Заболевания сердца после лучевой терапии
Осознание связи между лучевой терапией и кардиологической патологией началось в 80-е годы прошлого века, когда были опубликованы результаты первых наблюдений за большими группами больных с лимфогранулематозом. Оказалось, что частота развития постлучевых повреждений сердца достаточно высока. Например, по данным Girinsky T. [14], изучавшим последствия лучевой терапии в дозе более 40 Гр, хронический перикардит развивался примерно у 5% больных, клапанные дефекты находили в 15-30% случаев, стенокардия диагностировалась у 5-10% и примерно у 5% пациентов регистрировали нарушения проводимости.
Были выявлены важные взаимосвязи. В первую очередь — это, конечно, доза облучения. Предполагается, что для профилактики постлучевых сердечных осложнений доза облучения на область сердца не должна превышать 30 Гр [14].
Вторым по значимости радиобиологическим параметром является объём сердца, попавшего в зону облучения. Gaya A.M. [12] установлено, что радиационно-индуцированная патология сердца закономерно возникает после лучевой терапии, когда облучению подвергается 65% и более объёма сердца.
Помимо величины суммарной очаговой дозы и объёма сердца, включённого в зону облучения, постлучевые повреждения связаны со временем, прошедшим после лучевой терапии, и возрастом на момент лечения. Так, King [25] привёл данные об увеличении в 2,8 раза риска фатального инфаркта миокарда спустя 10 лет после лучевой терапии лимфогранулематоза, а Hancock [15] обнаружил, что облучение зоны средостения у детей и подростков с лимфогранулематозом повышает сердечную смертность уже в первые 5 лет после радиотерапии.
Лучевая терапия стала причиной радиационно-индуцированной патологии сердца не только при онкологических заболеваниях. Carr с соавт. [6] наблюдал почти 1500 пациентов с пептической язвой, которые между 1936 и 1965 годами прошли лучевую терапию на область желудка с целью снижения секреции соляной кислоты. Такое же число пациентов, страдающих от той же самой болезни, но получивших медикаментозное лечение, были выбраны в качестве контрольной группы. Спустя 10 лет и более смертность от ишемической болезни сердца была на 24% выше в группе пациентов, подвергнутых облучению.
Но наиболее убедительные доказательства риска поражения сердца после лучевой терапии обнаружены при исследовании отдалённых результатов лечения рака молочной железы.
Изучая данные регистра онкозаболеваний SEER (The Surveillance, Epidemiology and End Results) группа учёных во главе с Darby [10] сравнила риски, связанные с облучением правой или левой молочной железы за период с 1973 по 1992 год. Из 4130 женщин, которые умерли спустя 10 лет после лучевой терапии, 1721 (42%) скончались от рецидива рака молочной железы, но ещё 894 (22%) умерли от сердечных заболеваний. Если принять во внимание, что риск смерти от рецидивирующего рака молочной железы не зависит от локализации процесса, то, согласно расчётам авторов, риск смерти от заболеваний сердца был на 44% выше у женщин после облучения левой молочной железы. Причём, как и в предыдущих исследованиях, кардиоваскулярный риск не являлся существенным в первые 10 лет после лучевой терапии, но его значимость возрастала с ходом времени.
Нельзя не упомянуть про мета-анализ Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCCG), основанный на большом количестве рандомизированных клинических исследований. При изучении причин смертности среди более 23 000 женщин, получавших лечение по поводу рака молочной железы в период между 1961 и 1995 годами, был выявлен избыток смертельных исходов из-за постлучевого повреждения сердца [8].
Поскольку подходы к лечению рака молочной железы меняются, а также совершенствуется радиотерапевтическая аппаратура, то было бы интересно сопоставить результаты лечения за разные временные отрезки. Это было сделано Giordano с соавт. [13]. Используя базу данных SEER, учёные включили в исследование 27283 женщин, которые получали лучевую терапию между 1973 и 1989 годами, и выделили три периода: 1973-1979 (8652 человек), 1980-1984 (6495 человек) и 1985-1989 (12136 человек). Оказалось, что 15-летний риск сердечной смертности для лечившихся в 70-е годы был выше при левосторонней локализации рака, чем при правосторонней (13,1% против 10,2%), но для лечившихся в другие временные отрезки этот риск сокращался (9,4% против 8,7% в 1980-1984 годы и 5,8% против 5,2% в 1985-1989 годы).
Данное снижение риска сердечной смертности исследователи объяснили отказом от устаревших методов лечения и применением современной аппаратуры. Действительно, ранняя диагностика рака молочной железы позволяет использовать вместо мастэктомии органосохраняющие операции, избегать облучения внутригрудных лимфоузлов, что вместе с новыми методиками лучевой терапии (тангенциальные поля, 3D-планирование и др.) ведёт к уменьшению полученной дозы радиации.
Но не следует забывать, что и кардиология не застыла в своём развитии. Прогресс в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, без сомнения, также играет огромную роль в уменьшении сердечной смертности в обоих группах.
Поскольку современные исследования уже не находили удручающе повышенного риска сердечной смертности, то опасность лучевой терапии (в плане развития сердечной патологии) в наше время некоторыми врачами стала принижаться или вообще отвергаться, как несущественная. Но ряд фактов не позволяет поддержать столь оптимистичное мнение.
Например, Harris и соавт. [16] проанализировали медицинские записи о 961 пациентках, проходивших лучевую терапию по поводу рака молочной железы в период между 1977 и 1994 годами. Через 10 лет после лучевой терапии риск смерти от любого сердечного заболевания был почти одинаков для пациенток с левосторонней (1,9%) и правосторонней (1,5%) локализацией онкологического процесса. Однако, через 20 лет, риск сердечной смерти в группе пациенток с раком левой молочной железы оказался больше, чем при раке правой молочной железы (6,4% против 3,6%).
Это означает, что даже при использовании новых методов лечения риск существует, но заметить его можно при долговременных наблюдениях. И, несмотря на уменьшение сердечной смертности, лучевая терапия связана с развитием нефатальных событий (инфаркт миокарда, хроническая ишемия миокарда), которые ведут к снижению качества жизни, экономическим затратам на лечение и повышенному риску последующей смерти. Так, анализ заболеваемости [16] показал, что среди пациенток с левосторонней локализацией рака молочной железы по сравнению с правосторонней существенно чаще встречались ИБС (25% против 10%) и нефатальный инфаркт миокарда (15% против 5%).
Кроме того, как свидетельствуют наблюдения, низкая доза облучения не является гарантией надёжной защиты от постлучевой сердечной патологии.
К примеру, средние дозы внешнего облучения для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС составили 0,25 Гр в 1996 г., 0,1 Гр в 1987 г. и 0,05 Гр в 1988 году [4]. То есть речь идёт о дозах на порядок ниже доз, используемых радиотерапевтами. Между тем, в длительном наблюдении за когортой, включающей 60910 ликвидаторов, было зарегистрировано 4995 смертей от разных причин. Из них, 1728 смертей (34,6%) было связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом смертность в рассматриваемой когорте превышала аналогичные показатели для населения [21].
И наконец, не следует забывать, что обширное медиастинальное облучение (по поводу лимфогранулематоза, тимомы, рака пищевода, лёгких, молочной железы поздних стадий), несмотря на все достижения современной медицины, по прежнему с большей долей вероятностью приведёт к развитию радиационно-индуцированной болезни сердца, в том числе и бессимптомной [17].
Поэтому, терапевтам необходимо иметь представление о радиационно-индуцированной болезни сердца, что важно для курации пациентов после лучевой терапии.
Далее в файле Радиационно-индуцированная болезнь сердца
• Заболевания сердца после лучевой терапии - доказанная взаимосвязь.
• Структура постлучевой патологии и механизм повреждения.
Дата создания файла: 20 февраля 2011 г.
Документ изменён: 20 февраля 2011 г.
Copyright © Ванюков Д.А.
