Синдром Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона, Ротора

Синдром Криглера-Найяра

Синдром Криглера-Найяра характеризуется:

крайне высоким содержанием в крови непрямого (несвязанного) билирубина;
отсутствием или снижением активности глюкуронилтрансферазы, переводящей свободный билирубин в связанный.

Впервые это нарушение обмена билирубина было описано в 1952 году у новорождённых американскими педиатрами Crigler John Fielding, Jr. (Кри'глер Джон, младший) и Najjar Victor Assad (На'йяр).

Различают две генетически гетерогенные формы синдрома:

Синдром Криглера-Найяра I типа встречается очень редко, имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Гипербилирубинемия обусловлена полным отсутствием глюкуронилтрансферазы вследствие генетического дефекта. Непрямой билирубин превышает норму в 15-50 раз. Непрямой билирубин является нейротропным ядом: повышенный уровень билирубина вызывает повреждение центральной нервной системы (базальные и стволовые ядра головного мозга) и может приводить к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Уровень непрямого билирубина, при котором возникает угроза энцефалопатии — 340 мкмоль/л. Прогноз неблагоприятный, больные обычно погибают в младенчестве (ребёнок редко доживает до 1,5 лет).

Синдром Криглера-Найяра II типа встречается редко, имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Активность глюкуронилтрансферазы резко снижена, непрямой билирубин превышает норму в 5–20 раз. Для индукции микросомальной активности фермента можно применять фенобарбитал. Больные доживают до среднего возраста (36-44 года) и более. В отдалённом периоде могут встречаться глухота, хореатетоз и другие неврологические повреждения, но в большинстве случаев клинические последствия отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

Синдром Криглера-Найяра необходимо отличать от следующих состояний:

Физиологическая желтуха новорождённых и желтуха недоношенных детей. Причина — физиологическая незрелость ферментных систем печени. Желтуха наблюдается у 50% доношенных и более чем у 80% недоношенных новорождённых. Желтуха развивается на 2-3 день жизни и проходит в течение 7-10 дней без какого-либо вмешательства. Уровень непрямого билирубина обычно не превышает норму в 5-10 раз и не сопровождается симптомами повреждения ЦНС (мышечная гипертония, нистагм, атетоз, судороги). У недоношенных уровень билирубина обычно выше, а желтуха сохраняется дольше (до 14-15 дня жизни).

Синдром Люси-Дрисколла (Lucey-Driscoll). В отечественной литературе часто пишут, как синдром Люцея-Дрисколла. Это транзиторная семейная гипербилирубинемия новорождённых, связанная с присутствием в у некоторых женщин в грудном молоке ингибиторов конъюгации билирубина (производные прегнандиола). Желтуха обычно исчезает через несколько дней после прекращения грудного вскармливания.

Гемолитические желтухи новорождённых обусловлены гемолизом различного генеза (резус-конфликт, врождённые аномалии гемоглобина или эритроцитов).

Лечение

Общие рекомендации — см. синдром Жильбера. Фенобарбитал увеличивает содержание глюкуронилтрансферазы, поэтому его приём уместен в период обострения синдрома Криглера-Найяра II типа в дозе 30-200 мг/сут. в течение 2-4 недель.

Синдром Дубина-Джонсона

В 1954 году американцы Dubin I. Nathan (Ду'бин) и Johnson F. (Джо'нсон) описали доброкачественную желтуху с повышением прямой фракции билирубина.

Синдром Дубина-Джонсона (в отечественной литературе часто обозначается, как синдром Дабина-Джонсона) характеризуется:

умеренным повышением в крови прямого (связанного) билирубина вследствие нарушения механизмов его транспорта из гепатоцитов в желчь;
повышенным выделением с мочой желчных пигментов;
отложением в гепатоцитах тёмно-коричневого или буро-оранжевого липохромного пигмента (устанавливается при пункционной биопсии печени);
аутосомно-рецессивным типом наследования.

Синдром Дубина-Джонсона распространён среди иранских евреев в ассоциации с недостаточностью VII фактора свертывания крови.

Симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, плохой аппетит, боль в правом подреберье. Печень при синдроме Дубина-Джонсона не может адекватно экскретировать билирубин и контрастные препараты, используемые для холецистографии, поэтому частой находкой является отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии.

Выраженность желтухи может варьировать, усиливаясь на фоне инфекционных заболеваний, при приёме оральных контрацептивов и беременности. Во время ремиссии желтуха почти полностью исчезает. Зачастую синдром Дубина-Джонсона не замечают до наступления беременности или приёма оральных контрацептивов.

Прогноз благоприятный. Медикаментозного лечения не существует, хотя в определённой степени повышенный уровень билирубина поддаётся коррекции фенобарбитолом. Общие рекомендации — см. синдром Жильбера.

Синдром Ротора

В 1948 году филиппинский терапевт Rotor Arturo B. (Ро'тор) описал вариант доброкачественной желтухи с повышением прямой фракции билирубина, но с нормальной морфологической картиной печени. Подобное состояние получило название синдром Ротора, хотя некоторые считали его лишь вариантом синдрома Дубина-Джонсона.

Синдром Ротора очень редкое состояние, первичный биохимический дефект в отличие от других функциональных гипербилирубинемий не идентифицирован.

Синдром Ротора характеризуется:

умеренным повышением в крови прямого (связанного) билирубина вследствие нарушения механизмов его транспорта из микросом гепатоцитов в желчь,
повышенным выделением с мочой желчных пигментов,
отсутствием тёмно-коричневого пигмента в гепатоцитах при пункционной биопсии и визуализацией желчного пузыря при холецистографии,
аутосомно-рецессивным типом наследования.

Прогноз благоприятный. Медикаментозного лечения не существует. Общие рекомендации — см. синдром Жильбера.

Содержание файла Функциональная гипербилирубинемия

• Общие сведения о пигментных гепатозах.

• Синдром Жильбера: клиника, диагноз, лечение.

• Синдромы Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона, Ротора.

Источники

Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1993. — 544 с.
Bancroft J., Kreamer B., Gourley G. Gilbert syndrome accelerates development of neonatal jaundice. // Journal of Pediatrics, 1998. — v. 132. — pp. 656–660.
Black M., Sherlock S. Treatment of Gilbert’s syndrome with phenobarbitone. // Lancet, 1970. — v. 1. — pp. 1359–1361.
Coffman D., Chalstrey J., Smith-Laing G. Gastrintentestinal disordes. — Edinburgh: Chuchill Livingstone, 1986. — 106 p.
Mukherjee S. Gilbert syndrome. // eMedicine (http://emedicine.medscape.com/article/176822-overview). — Last Updated 3 April 2009.