Химическое исследование мочи

Белок в моче

В норме белок в общем анализе мочи отсутствует.

Хотя на самом деле есть физиологическое выделение белка из мочевого тракта, предстательной железы (у мужчин), но оно не превышает 150 мг/сут. Такая небольшая концентрация не выявляется в разовых порциях. Поэтому в норме в общем анализе мочи белок отсутствует.

Выделение белка с мочой называется протеинурией. Ранее употребляли термин альбуминурия, но потом выяснилось, что выделяется не только альбумин. Концентрация белка в разовой порции мочи, выраженная в граммах на 1 л, не даёт представления об абсолютном количестве теряемого белка, поэтому потери белка надо смотреть в суточной моче (в норме не больше 150 мг/сут.)

Расшифровка анализа

Различают функциональную протеинурию и органическую протеинурию.

Функциональная протеинурия

Функциональная протеинурия является непостоянной и возникает либо при увеличении проницаемости мембран почечного фильтра, либо при замедлении тока крови в клубочках в ответ на сильные внешние раздражения (стресс, лихорадка, физические нагрузки). Отсюда названия функциональных перемежающих протеинурий — маршевая, эмоциональная, холодовая, пальпаторная, ортостатическая.

Не следует рассматривать как патологическое явление протеинурию после различных вегетативных кризов, колик, инфаркта миокарда, приступа эпилепсии, инсульта или психического возбуждения лиц с неустойчивой вегетативной нервной системой. При употреблении с пищей большого количества белка (например, яичного) может возникнуть алиментарная протеинурия, которую также нельзя отнести к патологическим явлениями.

Но эти функциональные (доброкачественные) протеинурии не всегда безвредны. С тех пор как стали применять биопсию почек, выяснилось, что при бессимптомных функциональных протеинуриях можно обнаружить гистологические изменения почек, указывающие на наличие гломерулонефрита с минимальными изменениями. У части больных протеинурия спонтанно прекращается, в других случаях, позднее развивается гломерулонефрит.

Органическая протеинурия

Органическая протеинурия является стойкой, всегда патологической и чаще всего указывает на заболевание почек. В зависимости от места возникновения различают:

преренальную протеинурию
ренальную протеинурию
постренальную протеинурию

1. Преренальная протеинурия связанна с ускоренным распадом белка тканей, выраженным гемолизом.

2. Ренальная протеинурия обусловлена патологией почек, которая может быть разделена на клубочковую и канальцевую.

При гломерулонефрите или любом повреждении клубочков основным компонентом белка мочи является альбумин, в результате часто развивается нефротический синдром (гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, диспротеинемия). Если первичного поражения почек нет, то речь может идти о сахарном диабете (гломерулосклероз Киммелстила), застойных явлениях сердечного происхождения, коллагенозах с поражением почек.
При тубулоинтерстициальном нефрите — идиопатическом или вторичном (инфекции, лекарства) — преобладает экскреция не альбумина, а других белков. Большинство индикаторных полосок позволяют выявлять только альбумин, а, значит, не пригодны для диагностики этого типа протеинурии.

3. Постренальная протеинурия связанна с патологией мочевыводящих путей и чаще всего обусловлена воспалительной экссудацией. Белок попадает в мочу из мочевыводящих и половых путей. Такая протеинурия не превышает 1 г/л.

Глюкоза в моче

В норме глюкоза в общем анализе мочи отсутствует.

Хотя на самом деле в моче содержатся следы сахара (до 0,2 г/л-0,3 г/л), но они не обнаруживаются обычными качественными пробами. Поэтому считается, что в норме в общем анализе мочи не должно быть глюкозы.

Концентрация глюкозы в разовой порции мочи, выраженная в ммоль на 1 л, не даёт представления об абсолютном количестве выделяемой глюкозы за сутки. Поэтому для правильной оценки степени выраженности глюкозурии (особенно у больных с сахарным диабетом) необходимо рассчитывать суточную потерю глюкозы с мочой.

В основу качественных проб положены восстановительные (редукция) свойства глюкозы. Между тем, следует знать, что не каждое вещество, которое даёт положительную редукционную пробу является сахаром. Если в посуде, куда собирают мочу, находились сахаристые вещества (банка из-под компота), то в моче может быть обнаружена сахароза. Симулянты могут добавлять в мочу сахарную пудру. При избыточном потреблении фруктов может наблюдаться фруктозурия, пентозурия; в конце беременности или после прекращения кормления грудью отмечается лактозурия; после употребления молока, у людей, страдающих ферментопатией, наблюдается галактозурия. Эти состояния ошибочно могут оцениваться лабораторией как появление сахара в моче.

Для исключения подобных недоразумений важно использовать определённые методы (например, фотометрические) или определённые тест-системы. Например, диагностические полоски heptaPHAN выявляют только присутствие глюкозы в моче, с другими сахарами реагент не взаимодействует.

Расшифровка анализа

Появление глюкозы в моче зависит либо от её концентрации в крови либо от процессов фильтрации и реабсорбции глюкозы в нефроне:

Повышение сахара в крови выше 9,9 ммоль/л вызывает появление глюкозурии (преодоление так называемого «почечного порога»).
При нормальном уровне сахара в крови глюкозурия появляется в случае нарушения процессов реабсорбции — почечная (ренальная) глюкозурия. Ренальная глюкозурия может быть первичной (врождённой) или вторичной (возникает при хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме, ОПН и др.) Наблюдается редко.

Кроме того, различают физиологическую и патологическую почечную глюкозурию:

Физиологическая глюкозурия может наблюдаться при поступление с пищей большого количества углеводов, когда организм временно теряет способность усваивать сахар (алиментарная), после эмоционального напряжения и стресса (эмоциональная), приёма некоторых лекарств (кофеина, кортикостероидов).
Патологические глюкозурии делятся на панкреатогенные (важнейшая из панкреатогенных — диабетическая глюкозурия) и непанкреатогенные (наблюдаются при раздражении ЦНС, тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, патологии почек, печени).

Разнообразие причин глюкозурии усложняет дифференциацию. Однако на практике следует исходить из следующего. До тех пор, пока соответствующие исследования не исключат возможность сахарного диабета, любой случай появления сахара в моче следует рассматривать как проявление этой болезни.

Тактический алгоритм

Если в общем анализе мочи обнаружен сахар, то следующим этапом оценивается содержание сахара в крови. Если выявлена гипергликемия, то практически может быть поставлен диагноз сахарного диабета.
Если же содержание сахара в крови нормальное, то следует провести оральный тест толерантности к глюкозе.
При получении нормальных результатов теста толерантности к глюкозе следует установить природу вещества, вызвавшего редукцию (глюкоза или нет?). Если обнаруженное вещество является глюкозой, то имеет место почечная глюкозурия (врождённая или вторичная).

Кетоновые тела в моче

В норме кетоновые тела в общем анализе мочи отсутствуют.

Хотя на самом деле за сутки с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная кислота), но они в разовых порциях не обнаруживаются. Поэтому считается, что в норме в общем анализе мочи не должно быть кетоновых тел.

Расшифровка анализа

При обнаружении кетоновых тел в моче возможны два варианта:

В общем анализе мочи наряду с кетоновыми телами обнаруживается сахар — с уверенностью можно ставить диагноз диабетического ацидоза, прекомы или комы в зависимости от соответствующих симптомов.
В общем анализе мочи обнаруживается только ацетон, а сахара нет — причиной кетонурии является не диабет. Причиной кетонурии при данном варианте может быть: ацидоз, связанный с голоданием (вследствие уменьшения сжигания сахара и мобилизации жира); диета, богатая жирами (кетогенная диета); ацидоз, связанный с желудочно-кишечными расстройствами (рвота, диарея), с тяжёлыми токсикозами и отравлениями, с лихорадочными состояниями.

Желчные пигменты в моче

Из желчных пигментов в моче могут появляться билирубин и уробилиноген. В норме билирубин в общем анализе мочи отсутствует; содержание уробилиногена составляет 5-10 мг/л.

Билирубин

На самом деле моча здоровых людей содержит минимальное количество билирубина, которое не может быть обнаружено обычными качественным пробами, использующими в практической медицине. Поэтому считается, что в норме в общем анализе мочи не должно быть билирубина.

Расшифровка анализа

С мочой выделяется только прямой билирубин, концентрация которого в норме в крови незначительная (от 0 до 6 мкмоль/л), т.к. непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр. Поэтому билирубинурию наблюдают главным образом при поражениях печени (печёночные желтухи) и нарушениях оттока желчи (подпечёночные желтухи), когда в крови повышается прямой (связанный) билирубин. Для гемолитической желтухи (надпечёночная желтуха) билирубинемия нехарактерна.

Уробилиноген

Расшифровка анализа

Сама по себе положительная реакция на уробилиноген мало пригодна для целей дифференциальной диагностики желтух, т.к. может наблюдаться при самых различных поражениях печени (гепатит, цирроз) и при заболеваниях соседних с печенью органов (при приступе желчной или почечной колики, холецистите, при энтеритах, запорах и т.д.).

Уробилиноген образуется из прямого билирубина, выделившегося с желчью, в тонком кишечнике. Поэтому полное отсутствие уробилиногена служит достоверным признаком прекращения поступления желчи в кишечник, что подтверждает диагноз подпечёночной желтухи при желчно-каменной болезни.

Содержание статьи Общий анализ мочи

• Нормы общего анализа мочи. Сбор проб и подготовка к общему анализу мочи.

• Исследование физических свойств мочи (цвет, прозрачность, реакция, удельный вес)

• Химическое исследование мочи (белок, глюкоза, кетоновые тела, желчные пигменты)

• Микроскопия осадка мочи (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тройной тест, эпителий, цилиндры, проба Нечипоренко)

• Бактериурия. Бессимптомная бактериурия. Грибы.