ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Заявление (рекомендуемый образец)
Председателю
аттестационной комиссии
__________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество -
полностью)
Работающего по специальности
__________________________________
в должности
________________________
__________________________________
__________________________________
(место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас присвоить мне ________________________________ квалификационную
(указать)
категорию по специальности ______________________________________________
(указать)
Стаж работы по данной специальности __________ лет.
Квалификационная категория ______________________________________________
(указать если имеется)
по специальности ________________________________________________________
(указать)
Присвоена в ____________ году.
"______" ____________ 20___ г. _________________________
(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Квалификационный лист (рекомендуемый образец)
Наименование учреждения__________________________________________________ Специальность____________________________________________________________
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ _________________________________________________________________________
2. Год рождения ________________________3. Пол __________________________
4. Сведения об образования ______________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение
квалификации)
+-----------------------------------------------------------------------+ |Вид образования | Год обучения | Место обучения | Названия цикла, | | | | | курса обучения | |----------------+------------------+-----------------+-----------------| | | | | | |----------------+------------------+-----------------+-----------------| | | | | | |----------------+------------------+-----------------+-----------------| | | | | | |----------------+------------------+-----------------+-----------------| | | | | | |----------------+------------------+-----------------+-----------------| | | | | | |----------------+------------------+-----------------+-----------------| | | | | | +-----------------------------------------------------------------------+
6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)
с ______ по ______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________ лет.
8. Специальность ________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ____________________ лет.
10. Другие специальности ______________ Стаж работы ________________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
_________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Ученая степень ______________________________________________________
(год присвоения, № диплома)
14. Ученое звание _______________________________________________________
(год присвоения, № диплома)
15. Научные труды (печатные) ____________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка ___________________________________________
18. Почетные звания _____________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и
профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и
уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие
к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических
принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на
практике современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет
в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Руководитель организации ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестра):
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
______________________ ________________________________ (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования: 24а. Наименование тестовой программы_____________________________________ 24б. Результат по тестовым заданиям ________%__ 25. Результат собеседования по специальности_____________________________
[Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа]
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _________________________ квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории __________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать какой)
26.3. Снять __________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
____________________________ по специальности ___________________________
(указать какой) (указать какой)
27. Специалисту ___________________________ выдано удостоверение № ______
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении _________________________________ квалификационной категории
(указать какой)
по специальности ________________________________________________________
(указать какой)
"_____" _____________________ 20___ г.
(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Образец титульного листа отчёта
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
_______________________________
_________________________Ф.И.О.
"___" _______________ 20___ г.
ОТЧЕТ
о работе за 20___ - 20___ годы
_________________________________________________________________________
(ФИО, указывается должность в соответствии с записью в трудовой книжке)
_________________________________________________________________________
(полное название учреждения в соответствии с зарегистрированным Уставом)
для присвоения квалификационной категории по специальности
_________________________________________________________________________
(указывается специальность в соответствии с действующей номенклатурой
специальностей)
-------------------------------------------
* Для средних медицинских работников лист оформляется по аналогии,
но отчет при этом составляется за один год.
Для врачей лист оформляется по аналогии, но отчет при этом
составляется за 3 года.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Журнал регистрации документов (рекомендуемый образец)
Журнал регистрации документов
+------------------------------------------------------------------------+ |Регис-|Фамилия,|Место | Дата | № и дата |Дата выдачи | Личная | |траци-| имя, |работы| подачи | приказа о |документа о | подпись | |он-ный|отчество| |документов| присвоении | присвоении |получив- | | № |специа- | | |квалификацион- |квалификаци-| шего | | | листа | | | ной категории | онной |документ | | | | | | | категории | о | | | | | | | |присвое- | | | | | | | | нии | | | | | | | |квалифи- | | | | | | | |кационной| | | | | | | |категории| +------------------------------------------------------------------------+
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Индивидуальный протокол специалиста (рекомендуемый образец)
Индивидуальный протокол специалиста
________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество специалиста)
Заседание экспертной группы
_________________________________________________________________________
(направление или специальность)
Дата_____________
Присутствуют: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество членов экспертной группы)
Слушали _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста)
квалификационной категории по специальности _____________________________
Вопросы к специалисту и оценки ответа
1._____________________________________________полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
2._____________________________________________полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
3._____________________________________________полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
4._____________________________________________полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
5._____________________________________________полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
6._____________________________________________полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
Решением экспертной группы:
присвоить квалификационную категорию
по специальности ________________________________________________________
(указать какой)
Замечания, предложения экспертной группы_________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Замечания, предложения аттестуемого специалиста__________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Председатель
экспертной группы ___________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Секретарь
экспертной группы ___________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Члены экспертной группы ___________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Протокол заседания аттестационной комиссии (рекомендуемый образец)
ПРОТОКОЛ
заседания аттестационной комиссии №
_________________________________________________________________________
(наименование, органа при котором создана комиссия)
_____________________ Дата_____________
(местонахождение)
I. Присутствовали: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество членов экспертной группы)
II. Слушали вопрос о присвоении и подтверждении квалификационной
категории специалистам по специальностям:
III. Постановили:
1. Присвоить вторую квалификационную категорию по специальности (специальностям):
"Наименование специальности"
Фамилия должность Имя, Отчество организация, местонахождение
2. Присвоить первую квалификационную категорию по специальности (специальностям):
"Наименование специальности"
Фамилия должность Имя, Отчество организация, местонахождение
3. Присвоить высшую квалификационную категорию по специальности (специальностям):
"Наименование специальности"
Фамилия должность Имя, Отчество организация, местонахождение
4. Подтвердить вторую квалификационную категорию по специальности (специальностям):
"Наименование специальности"
Фамилия должность Имя, Отчество организация, местонахождение
5. Подтвердить первую квалификационную категорию по специальности (специальностям):
"Наименование специальности"
Фамилия должность Имя, Отчество организация, местонахождение
6. Подтвердить высшую квалификационную категорию по специальности (специальностям):
"Наименование специальности"
Фамилия должность Имя, Отчество организация, местонахождение
7. Снять квалификационную категорию с присвоением более низкой квалификационной категории;
"Наименование специальности"
Фамилия должность Имя, Отчество организация, местонахождение
Заместитель председателя аттестационной комиссии __________
Ответственный секретарь __________
Председатель экспертной группы __________
Члены экспертной группы __________
