Автор: профессор Н. Мелянченко
Источник: прислано автором по e-mail
для размещения на сайте «Врачебные файлы»
Опубликовано в «Медицинской газете» 15.03.2006
Наступивший 2006 год примечателен не только началом модернизации медицинской отрасли в рамках общенациональных социальных проектов, но и тем, что ровно двадцать лет назад было принято созвучное этим планам решение о проведении масштабного экономического эксперимента в здравоохранении СССР. Первопроходцами в освоении «нового хозяйственного механизма» (НХМ) стали Кемеровская, Куйбышевская области и город Ленинград.
Сегодня, анализируя события тех дней и сопоставляя принципы НХМ с практикой последующих преобразований, вряд ли можно утверждать, что его разработчики имели достаточно ясное представление о правилах функционирования создаваемой ими экономической модели. Да и сам эксперимент во многом не оправдал возлагавшиеся на него надежды.
И хотя в отчётных документах Минздрава СССР, научных статьях и диссертациях, относящихся к этому периоду, содержатся положительные оценки новых методик финансирования и управления, медицинским работникам эксперимент запомнился в основном лишь некой суррогатной формой «бригадного подряда» и доплатами по коэффициенту трудового участия (КТУ). На практике это означало, что к фонду оплаты труда добавили финансирование вакантных должностных ставок, а «бригадиры» получили право распределять его по собственным критериям «трудового участия» между рядовыми членами бригады.
Для управленцев районного и областного уровня НХМ обычно ассоциируется также с созданием территориальных медицинских объединений и переводом ряда статей сметы расходов на финансирование по медико-экономическим стандартам (МЭС). Многие помнят и то, как в условиях фиксированного бюджета активно внедряли «рыночный» метод финансирования больниц «по конечному результату». Это, как правило, приводило к резкому увеличению количества медицинских услуг (а зачастую и показателей общей заболеваемости!) и нарастанию «картотеки задолженности» перед лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ). А поскольку добиться изменения параметров бюджета территорий было крайне сложно, для устранения дисбаланса «новой экономики» обычно корректировали стоимость МЭС или с началом нового финансового года просто аннулировали картотеку.
И всё же появившаяся возможность отойти от старых коммунистических догм и использовать экономические стимулы работы коллективов вызвала тогда невиданный творческий подъём и способствовала появлению в ряде медицинских учреждений впечатляющих результатов, многие из которых и сегодня могли бы стать достойным объектом для подражания.
Лично для меня, например, участие в международном конкурсе по созданию системы тарификации работы врачей, основанной на принципах доказательной медицины (проект получил золотую медаль Европейской Ассоциации научного, индустриального и экономического сотрудничества), вряд ли было возможным без использования организационных технологий, апробированных ещё в ходе эксперимента в Кемеровской областной офтальмологической больнице (КООБ), ТМО Тисульского района, Новокузнецкой станции скорой помощи и др.
И хотя уникальная экономическая модель КООБ после введения «единой тарифной сетки» и «обязательного медицинского страхования» (ОМС) была фактически разрушена, успешное воспроизводство её элементов в странах с развитыми страховыми системами позволяет надеяться на возрождение подобных подходов и в России. С ними я и хотел бы сегодня познакомить читателей «Медицинской газеты».
Основные принципы модернизации
Нужно отметить, что решение о проведении эксперимента не было связано с появлением каких-то новых принципиальных идей и схем построения системы здравоохранения Советского Союза. Оно, скорее, было продиктовано необходимостью остановить дальнейшее экстенсивное развитие устаревшей организационной конструкции отрасли, построенной по «мобилизационному» принципу и ориентированной в основном на борьбу с массовыми инфекциями и социальными заболеваниями. И сделать здравоохранение экономически более эффективным и приспособленным к нуждам конкретных людей.
Поэтому Минздрав СССР, при подготовке плана масштабной модернизации отрасли, смог достаточно оперативно определиться только с «материальной частью» (строительство 11 диагностических центров, повышение заработной платы медработникам, укрепление педиатрической службы и скорой помощи), но устоявшейся концепции «нового хозяйственного механизма» ещё не было. А то, что позднее превратилось в известные всем принципы НХМ, нужно скорее воспринимать как «сухой остаток» из подходов, соответствующих среднему уровню восприятия чиновников и возможностям массового копирования, чем как кристаллизацию наиболее интересных идей и результатов. Зато впервые была предоставлена широкая свобода действий, и каждая территория искала свои методы повышения эффективности работы. Ведь без опережающих структурных преобразований вряд ли можно было обеспечить рациональное использование огромных средств, выделенных на модернизацию отрасли.
При формировании экспериментальной экономической модели офтальмологической службы Кемеровской области мы решили пойти дальше общих тенденций НХМ и апробировать на практике такие мало подходящие для идеологии социализма принципы, как:
- врачебная автономия;
- свобода врача в выборе метода лечения при доказанных основаниях;
- система персональных и групповых допусков специалистов на основе рейтинговой оценки предыдущих результатов;
- «квазирыночный» механизм работы коллектива;
- пакетное ценообразование;
- корпоративный метод контроля качества и взаимодействие с органами управления по принципу «чёрного ящика».
Руководство области тогда не только не стало препятствовать их внедрению, но и активно поддержало. Но прежде чем описывать работу КООБ в соответствии с этим принципами, хочу дать короткие пояснения.
Врачебная автономия
Идея апробировать экономические схемы внешнего управления путём взаимодействия с врачебной автономией, а не через администрацию больницы, была продиктована желанием активизировать эффективный управленческий ресурс так называемой «системы корпоративной ответственности». Этот метод обычно не используется в планово-административной экономике, но является одним из ключевых элементов экономического менеджмента в здравоохранении западных государств.
Схема принудительной корпоративной ответственности врачей, объединённых в ассоциации, возникла в Европе и Америке в ходе становления медицинского страхования в основном под давлением судебной системы (а вовсе не из-за желания медиков лоббировать свои интересы через общественные организации) и стала неотъемлемой частью государственно-общественной модели управления. Раздельное финансирование лечебной базы (под ответственность администрации ЛПУ) и медицинских услуг (под ответственность врачебной корпорации) делает медицинские коллективы самостоятельными субъектами права и позволяет передать часть неэффективных полномочий (внутрибольничный менеджмент, допуски к работе, оплата труда, контроль качества и пр.) от органов управления к врачебной автономии.
К сожалению, в России на принципах корпоративной ответственности пока построены лишь схемы управления таких специфических структур, как исправительные учреждения, некоторые армейские подразделения и т.п., где администрация зачастую способна поддерживать внутренний распорядок в коллективе только через взаимодействие с его неформальными лидерами (подробнее в статье Н. Мелянченко «Труден путь к врачебному самоуправлению», Медицинская газета, № 1 от 9.01.2004).
Свобода врача в выборе метода лечения при доказанных основаниях
Принцип «медицины, основанной на доказательствах», или как мы его ранее называли «медицины проверенных технологий», получил широкое распространение на Западе несколько позже, чем в России. Это произошло после публикации в 1990 году группой канадских учёных из университета Мак Мастер (Торонто) статьи, посвящённой данному вопросу. Указанный метод, в отличие от индуцированной в своё время страховщиками «медицины вменённых алгоритмов действия», призван приблизить здравоохранение к точным наукам и одновременно с этим стимулировать врачей «...к рассудительному использованию научных данных в лечении каждого конкретного больного».
Медицина доказательств существенно меняет представления о принципах стандартизации и тарификации медицинской деятельности и позволяет активнее использовать творческий и интеллектуальный потенциал врачебного сообщества.
Система персональных и групповых допусков специалистов
Система персональных и групповых допусков специалистов является неотъемлемым элементом корпоративной ответственности. Она способствует значительному повышению качества работы медицинского персонала путём постоянного мониторинга конечных результатов и распределения лечебной нагрузки «по способностям» (см. также статью Н. Мелянченко «Квалификация врача – категория экономическая», Медицинская газета, № 28 от 14.04.2004).
Квазирыночный механизм работы коллектива
Схема финансирования больниц в пределах заранее согласованных параметров бюджета, при которой ЛПУ получает средства на обслуживание территории или прикреплённого населения, а не за каждого пролеченного больного. При этом фонд оплаты труда и некоторые другие ресурсы внутри больницы распределяются по рыночным критериям результативности. Даёт выраженный экономический эффект при условии превышения потенциальной заработной платы гарантированного минимума не менее, чем на 40-50 процентов.
Пакетное ценообразование
Один из наиболее перспективных способов тарификации медицинских услуг в общественном секторе здравоохранения. Основывается на финансировании «стандартизованных элементов медицинской деятельности» без использования типовых финансово-технологических шаблонов. Органы управления утверждают только подробный перечень стандартных элементов деятельности, а реальные тарифы формируются уже на основе их случайной комбинации в зависимости от особенностей конкретного случая (индивидуального пакета ценообразующих факторов).
Власть при этом контролирует лишь правильность применения ЛПУ технологической и тарифной формулы. При таком способе финансирования практически отпадает необходимость в использовании финансовых стандартов, рассчитанных заранее для неких усреднённых «шаблонов лечения», под которые бы потом подгонялась реальная деятельность лечебного учреждения. Схема финансирования начинает работать по правилам «доказательной медицины», так как врачей уже не принуждают действовать по заранее утверждённому типовому стандарту (подробнее в статье Н. Мелянченко «Ахиллесова пята», Медицинская газета №№ 11-12 от 11 и 16.02.2005).
Корпоративный метод контроля качества и взаимодействие с органами управления по принципу «чёрного ящика»
При использовании системы пакетного ценообразования и корпоративной ответственности резко снижается потребность в текущем администрировании работы ЛПУ и внешнем контроле качества. Выборочный технологический контроль «по отклонениям» необходим лишь в случаях проверки правильности применения технологической и тарифной формул. В странах с развитой правовой системой органы государственного управления непосредственно участвуют в рассмотрении вопросов качества только в спорных случаях по запросу судебных инстанций. В кибернетике схема взаимодействия объекта с управляющей системой, при которой внешний контроль осуществляется только на входе и выходе без вмешательства в процессы, происходящие внутри, называется принципом «чёрного ящика».
«Законодательная база» эксперимента
«Законодательную» функцию в отсутствии врачебной ассоциации взял на себя Совет трудового коллектива. На него же была возложена ответственность за организацию всей лечебной работы. Это дало возможность администрации больницы стать полноценным представителем заказчика и сосредоточиться на задачах хозяйственного обеспечения лечебной базы.
Согласно договору, заключённому КООБ с Областным Отделом здравоохранения, бюджет, запланированный на содержание стационарной офтальмологической службы области (областной центр на 300 коек и 6 межрайонных отделений мощностью от 35 до 60 коек) поступал в оперативное управление больницы. Главным условием договора было то, что КООБ должна была отвечать за организацию всей стационарной офтальмологической помощи в области и при этом при расчётах с территориальным органом управления (ОУЗ) не выйти за годовой лимит финансирования.
Была определена себестоимость стандартных элементов медицинской деятельности и утверждён принцип формирования тарифных формул по всем возможным нозологическим группам для внешних взаиморасчётов. Индивидуальная курсовая стоимость лечения каждого больного определялась комбинацией нескольких факторов, например:
- категория сложности курации (3 уровня),
- категория сложности операции (4 категории),
- степень соответствия длительности лечения больного среднему сроку, сложившемуся в КООБ за последние 3 года для подобной категории пациентов,
- оценочные показатели качества работы персонала по медицинскому и (отдельно) сервисному обслуживанию пациентов.
Согласованный с ОУЗ норматив затрат на 1 день курации больного общего уровня стал своеобразной минимальной «денежной единицей» в тарифной формуле, использовавшейся для расчёта курсовой стоимости лечения. Этот же критерий был принят нами и в качестве 1 условного балла для осуществления внутриучрежденческих взаиморасчётов и распределения фонда оплаты труда. Для заболеваний общего уровня курации (2 и 3-я категории операции) был установлен жёсткий средний (т.е. подлежащий оплате) норматив пребывания на койке, для специального уровня - с пределами отклонений от среднего норматива плюс/минус 25%, для индивидуального уровня сложности курации норматив пребывания не устанавливался.
Стоимость каждого курса лечения выражалась в условных баллах, сумма которых определялась сочетанием таких основных факторов, как: период лечения (с учётом процента отклонения от норматива); уровень сложности курации и категория операции; оценка качества лечения и бытового обслуживания (-1, -0.5, 0, +0.5, +1) и др.
После многочисленных балансовых расчётов Совет трудового коллектива пришёл к выводу, что примерный паритет в использовании ресурсов и квалификации персонала применительно к офтальмологической практике достигается в том случае, если стоимость разовой консультации общего уровня и одного дня курации специального уровня составит 2 балла (не более 75% срока лечения), индивидуального уровня – 3 балла (не более 50% срока лечения).
Операция третьей категории сложности оценивалась в 2 балла, второй – в 4, первой в 7, высшей в 12 баллов. Применялся также целый ряд повышающих и понижающих коэффициентов, связанных с досрочным завершением периода, внедрением новых технологий, высокой степенью удовлетворённости пациента лечением и условиями пребывания и пр., или, наоборот, с превышением нормативного срока, дефектами лечения или обслуживания и т.п.
Заинтересованность среднего, младшего медицинского и немедицинского персонала в результатах труда своего подразделения и больницы в целом стимулировалась через систему должностных коэффициентов (например, врач-лечебник – 1,0; врач-анестезиолог – 1,18; постовая медсестра – 0,64; главный врач – 2,3; слесарь-сантехник – 0,37 и т.п.)
При расчёте заработной платы за очередной период определялось среднее количество баллов, приходящихся по данным КЛК на 1 условную врачебную должность в каждом лечебном подразделении. Затем это число умножалось на суммарный должностной коэффициент (СДК) подразделения и путём сложения данных, поступающих из подразделений, определялась общая сумма баллов по больнице. После того, как выделенные Советом трудового коллектива средства на оплату труда делились на общее количество баллов, рассчитанных для всего персонала КООБ, и определялась стоимость 1 балла, происходило начисление зарплаты работникам.
Поясню эту схему на коротком примере. Предположим, что в отделениях № 1 и № 2 работает по 5 врачей, которые заработали за месяц соответственно 2350 и 2590 баллов. Средняя производительность одного врача в подразделении № 1 составила 470 баллов (при этом трудовой вклад каждого варьировал от 390 до 635 баллов), в подразделении № 2 – 518 баллов. Оба отделения имели одинаковый СДК для среднего и младшего персонала, который Советом трудового коллектива был определён в размере 15,5 (по решению СТК лимитировался лишь суммарный должностной коэффициент, а необходимое количество работников каждая бригада определяла самостоятельно). Таким образом, отделение № 1 заработало за месяц 2350 + (470 х 15,5) = 9635 баллов, отделение № 2 – 2590 + (518 х 15,5) = 10619 баллов.
Показатели лидеров и конкурентов помогали быстро выявлять резервы роста производительности и качества. Например, у врачей и медсестёр подразделения № 1 значительно бы увеличился доход, если бы все доктора достигли производительности лидера в 635 баллов в месяц; сократился срок пребывания больных в стационаре или удалось получить больше оценок «Плюс» и меньше «Минус» при экспертизе КЛК за качество технологий; достичь более высокой месячной оценки личной удовлетворённости пациентов качеством лечения и ухода (как в отделении № 2) и т.п.
Считаю важным отметить ключевую роль и высокий статус в этой системе фигуры лечащего врача, так как все работники вспомогательных служб (от бухгалтера, провизора и лаборанта до санитарки и работника пищеблока) быстро начинали понимать, что в конечном итоге именно от показателей работы врача зависит благополучие каждого.
Далее в файле Из прошлого — в будущее
• Часть 1. Основные принципы модернизации. Законодательная база эксперимента.
• Часть 2. Кадры решали всё. Врач – основа экономики здравоохранения.
