Дата публикации: апрель 2004 г.
Автор: профессор Н. Мелянченко
Источник: «Медицинская газета»
Комментарий автора
В статье «Труден путь к врачебному самоуправлению» (смотри «Медицинскую газету» № 1 от 9.01.04) я коснулся особенностей формирования общественных медицинских объединений в Российской Федерации. Сегодня по просьбе коллег, приславших отзывы на эту публикацию, постараюсь более подробно раскрыть суть одной из специфических проблем нашего здравоохранения, без решения которой врачебному сословию в условиях рынка будет трудно наладить цивилизованные правовые отношения с обществом и государством. Я имею в виду проблему объективной оценки профессиональных качеств врача и вытекающих из этого вопросов стандартизации врачебной деятельности и тарификации работы медицинских коллективов.
Ахиллесова пята отрасли
Круг вопросов, относящихся к данной теме, значительно более широк и многогранен, чем тема профессиональной ответственности. Он так или иначе касается всех аспектов работы медиков, начиная с критериев оценки труда конкретного специалиста и заканчивая принципами формирования медицинской статистики, понятийного аппарата, актуарных расчетов, государственных обязательств и механизмов компенсации ущерба гражданам при возникновении страхового случая.
Переход на новую схему стандартизации, пригодную для использования в условиях существенных финансовых ограничений и рыночного распределения ресурсов, — сложнейшая задача для любого государства. В России отсутствие адекватной концептуальной основы для стандартизации и тарификации медицинской деятельности в условиях децентрализации финансов и управления становится уже не просто проблемой, а ахиллесовой пятой отрасли. Сохранение централизованной системы нормирования при одновременном стимулировании коммерческой страховой деятельности приводит к сложным системным противоречиям. На практике это проявляется принятием программы государственных гарантий, не подлежащей какой-либо правовой и экономической инвентаризации, воспроизводством технологически несбалансированных «медико-экономических стандартов», использованием «упрощенного» способа тарификации лечебной деятельности с малопонятным названием «нормативы финансирования», неясностью в отношении способов контроля качества работы ЛПУ при заведомо убыточном ОМС.
Ограничусь в освещении этой сложной темы лишь общими вопросами объективизации профессиональной пригодности и ответственности врачей с учетом опыта государств, имеющих развитую систему врачебного самоуправления. Это важно еще и потому, что механизм контроля врачебной деятельности, структура государственных гарантий и порядок расчета адекватных им стандартов и тарифов фактически основываются на использовании одних и тех же критериев и нормативов.
Сертификация врачей
Принципы лицензирования и сертификации медицинской деятельности в западных странах имеют принципиальные отличия от привычной для нас советской системы, так как основываются на так называемой схеме персональных допусков. В демократических государствах вряд ли было бы возможно ранжировать профессиональные качества врачей на различные категории. Ведь подобный подход относится к принципам функционирования тоталитарного государства. В цивилизованном обществе такой порядок оскорбил бы достоинство врачей, если бы кто-то из них получил, например, профессиональную характеристику «врач второй категории» (очень напоминает булгаковскую «осетрину второй свежести»).
Получение диплома врача на Западе, как и у нас, подтверждает лишь то, что человек прослушал общий курс по выбранному разделу медицины и имеет право на самостоятельное оказание первой врачебной помощи в экстренных ситуациях и возможность работы под контролем во врачебном коллективе. Для получения допусков к отдельным самостоятельным видам лечебной работы он должен пройти курс резидентуры (обычно три года). В течение этого времени молодой специалист, работая под контролем с прикрепленными кураторами (это право тоже дается лишь опытным специалистам на основе специальных критериев), получает первые официальные допуски базового уровня, которые подтверждаются личным сертификатом. Уже в этот период индивидуальный набор допусков резидентов может отличаться в зависимости от уровня знаний и проявленных практических навыков.
В последующие годы врач расширяет набор допусков как по ассортименту, так и по степени сложности, исходя из конкретной ситуации в коллективе и желания иметь дополнительные возможности заработка. Жёсткой системы обязательных курсов усовершенствования, как это принято у нас, нет. Какие-то дополнительные допуски можно получить в собственной больнице в ходе текущей работы под контролем (если в коллективе есть специалисты, имеющие подобные полномочия от врачебной ассоциации), другие требуют более длительной образовательной и практической подготовки в университетских центрах либо ведущих государственных или частных клиниках. Прохождение таких курсов осуществляется обычно за счёт самого соискателя, но может предоставляться за счёт специальных грантов профессиональных ассоциаций или целевых государственных программ. Коммерческие курсы чаще всего по времени жестко не лимитируются, и во многом от самого врача зависит, сколько нужно учиться и сколько платить для того, чтобы доказать свое право на получение допуска. Зачастую при необходимости разрешается дробить курс обучения, осваивая отдельные разделы в удобное время, делая «повторные заходы» и т.д. Главное — в итоге получить заключение (поручительство) уполномоченных специалистов.
Нет и столь жёсткого, как у нас, набора функциональных обязанностей, «предписываемых» врачу той или иной специальности. Кстати, в Европе и Америке насчитывается до 35 базовых врачебных специальностей, тогда как в Российской Федерации их уже около 90. Например, врач общей практики сам решает, выгодно ему или нет брать на себя часть функций по отоларингологии или офтальмологии. Если рядом работает специализированная практика, вряд ли имеет смысл осваивать какие-то доступные его уровню образования разделы и получать допуски по некоторым простым видам курации в этих узких дисциплинах. Пациенты все равно пойдут к узкому специалисту. Если же есть неудовлетворенный спрос на эти виды помощи и врач заинтересован в дополнительном заработке, то он может пройти обучение и получить допуск на отдельные виды специальной деятельности, разрешённые для врачей общей практики (например, лечение неосложненных синуситов, ангины или подбор очков при несложных аномалиях рефракции).
Другими словами, врачи в Европе не поймут, если местный минздрав выпустит инструкцию, жёстко регламентирующую функциональные обязанности «участкового терапевта» или «ординатора отделения гастроэнтерологии». Сколько врачей и больниц, столько и сертификатов с индивидуальной для каждого комбинацией допусков. Никто не делится по признаку «высококвалифицированный» специалист или «малоквалифицированный». Если профессор давно не удаляет папилломы, он может иметь допуск на пересадку сердца, но, в отличие от молодого врача, не иметь допуск на удаление папиллом. Причем это нисколько не унизит его достоинство. Если же и рядовой врач, и профессор имеют допуск, допустим, на неосложненную аппендэктомию, это означает, что рядовой врач выполняет аппендэктомию не хуже профессора, но профессор, в отличие от менее опытного коллеги, скорее всего, имеет также допуски и на более сложные операции.
Необходимо отметить, что при кажущейся схожести наша «категория» и сертификат на Западе имеют совершенно разные ролевые функции.
Во-первых, в демократических странах нет такой системы, при которой врач, работая в коллективе, должен отстаивать уровень своих профессиональных навыков перед некой сторонней аттестационной комиссией, составленной из государственных чиновников, а не перед коллегами по ассоциации. Ведь у нас государство (и действующая от его имени комиссия) по-прежнему не обеспечивает главную функцию системы сертификации врачей, ради которой она и была создана в цивилизованных государствах, — поручительство профессиональной корпорации перед пациентом в полной материальной и юридической ответственности за любые действия её представителя. По этой причине у нас отсутствует юридическая процедура присвоения, учёта и снятия персональных допусков специалистов к тому или иному виду деятельности (режиму курации, категории операции, периоду лечения и т.д.). Отсутствует и необходимый для этого понятийный аппарат. Поэтому в системе стандартизации и тарификации медицинской деятельности не используются такие необходимые критерии, как «уровень курации», «категория операции», «режим наблюдения», «курация под контролем», «профильное и непрофильное заболевание», «период лечения» и т.п.
Во-вторых, «категорийная» система профессиональной оценки в правовом государстве не имела бы смысла еще и потому, что сама по себе носит достаточно абстрактный характер. Жёсткие правовые и экономические отношения между «заказчиком» и «исполнителем» на Западе основаны на принципиально иной системе стандартизации и лицензирования медицинской деятельности. Поэтому неконкретные бытовые характеристики профессиональных возможностей специалиста по принципу опытный - неопытный или хороший - плохой (категория основана именно на таком отношении к специалисту) здесь просто недопустимы. Категория присваивается по совокупности прошлых заслуг и никак не учитывает и не регламентирует состояние текущих возможностей специалиста по всему спектру его деятельности в режиме реального времени. У нас категория — это своеобразная выслуга лет, и врач стремится получить более высокую категорию в основном для того, чтобы иметь прибавку к заработной плате. Но при этом он продолжает делать ту же работу. Категория не проясняет ситуацию с допусками, а без этого она никак не регламентирует возможность для страховой организации или государственного заказчика (в странах с системой государственного страхования) разобраться с вопросом, имел ли конкретный врач легализованное право на лечение данного конкретного больного в конкретном состоянии в спорных случаях.
После «реформы» 90-х годов ситуация в нашей стране ещё больше усложнилась и запуталась, так как системы управления и финансирования теперь функционируют по различным, логически не связанным друг с другом каналам. У органов государственного управления нет особой надобности в глубокой детализации допусков на деятельность специалиста и лицензировании врачебных коллективов по «пакетному принципу». Члены государственной аттестационной комиссии подбираются не столько по критерию личного профессионализма, сколько по своему месту в иерархии управления. Они не делят с «испытуемым» ответственность за совместную работу и обычно принимают решение заочно, по неким «валовым» показателям. Поэтому претендент на присвоение категории вынужден сам обеспечивать возможность оценки чиновниками собственных способностей. Поскольку персонального учета стандартизованных критериев качества работы и рейтинговых оценок по всем видам текущей деятельности специалиста в режиме он-лайн не существует, ему необходимо собрать и передать в комиссию досье на самого себя за несколько прошлых лет. У нас это называется «аттестационная работа».
Лицензирование
Лицензия на право деятельности выдаётся хозяйствующим субъектам (учреждение или отдельный врач, если он работает самостоятельно). Основывается она на двух критериях — совокупном наборе допусков у врачей к курации того или иного вида и достаточном техническом обеспечении для осуществления этих видов курации.
В одних странах лицензию выдает государственный орган по совокупности этих признаков, в других владелец больницы получает государственную лицензию на средства производства, а право на осуществление самой лечебной работы — на основе договора с врачебным коллективом, который действует по лицензии «на курацию», выдаваемой врачебной корпорацией. Но общий подход от этого не меняется. Если в учреждении есть специалисты, имеющие допуск на конкретный вид курации, и техническое оснащение больницы соответствует лицензионным требованиям, никто не может запретить или ограничить оказание медицинской помощи.
В России выдача лицензии ЛПУ зачастую связывается с обязательным наличием в коллективе специалистов той или иной категории, хотя сама по себе квалификационная категория у врачей в том виде, как она присваивается сейчас, не может служить фактором, ограничивающим право на деятельность. Ведь категория никак не лимитирует допуски. Конечно, это не может быть препятствием в стремлении государства защитить общество от неквалифицированного или некомпетентного вмешательства в здоровье пациентов. Но решение этого вопроса значительно бы упростилось, если бы со временем удалось отменить категории и перейти на общепринятую мировую практику регулирования таких отношений. Однако и сегодня введение ограничительных мер вполне логично.
Но вызывает естественные возражения способ реализации этого намерения. Если система управления медицинской деятельностью стремилась бы исходить из сложившихся в демократических государствах принципов права, она вполне обоснованно могла бы использовать на начальном этапе и старый «категорийный» принцип, введя конкретные ограничения на деятельность специалистов более низкой квалификационной категории при осуществлении того или иного вида курации или операций. Но тогда нужно разработать и утвердить новый понятийный аппарат и конкретные перечни таких ограничений. При этом функциональные возможности врачебного коллектива будут естественным образом лимитироваться уровнем квалификации специалистов и технического оснащения больницы.
Нелогично запрещать любую лечебную деятельность и лишать врачей права на обслуживание пациентов только из-за того, что в коллективе не оказалось достаточного числа специалистов первой или высшей категории. Это нерационально и с экономической точки зрения, так как, по статистике, наибольший спрос в обществе существует именно на курацию типичных состояний, не требующих участия специалистов самой высокой квалификации. В настоящее время в странах Запада все большее развитие приобретают службы медицинского патронажа, стационары на дому при многопрофильных больницах и больницы сестринского ухода, где основные лечебные функции осуществляют специалисты среднего звена и врачи, имеющие допуски базового уровня.
Методика развития эффективных форм многоуровневой медицинской помощи населению на основе системы индивидуальных допусков и «пакетного» принципа стандартизации и тарификации была мною использована в 1996-2000 гг. при формировании службы патронажного обслуживания пациентов после операции в одном из медицинских учреждений США, а также при создании муниципальных поликлинических центров в штатах Виктория и Новый Южный Уэльс (Австралия). Однако наиболее интересные для российских коллег результаты получены в рамках эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма в Кемеровской областной офтальмологической больнице еще в 1987-1990 гг. Эксперимент оказался более чем успешным, а переход от фиксированной заработной платы на основе стажа и квалификационной категории к системе индивидуальных допусков и рейтинговой оценки работы врачей по каждому конкретному больному позволил значительно улучшить использование кадрового потенциала, повысить качество лечения и существенно поднять заработную плату медицинского персонала.
Несмотря на то, что введение схемы оплаты труда по ЕТС фактически заблокировало дальнейшее развитие эксперимента, разработанные в то время методы экономического управления персоналом актуальны до настоящего времени. Затронутая тема подробно изложена в монографии «Общие методологические подходы к организации общественного здравоохранения в переходный период».
