Автор: профессор Н. Мелянченко
Источник: прислано автором по e-mail
для размещения на сайте «Врачебные файлы»
Опубликовано в «Медицинской газете» 15.03.2006
Кадры решали всё
Для рационального управления персоналом и максимально эффективного использования потенциала каждого специалиста была внедрена система индивидуальных допусков врачей на курацию и операции той или иной категории сложности. Поскольку от этого (по принципу корпоративной ответственности) напрямую зависел доход всего коллектива, при выдаче допуска не учитывалась официальная квалификационная категория специалиста или его желание. Главными факторами, влияющими на распределение допусков, были реальная годовая потребность в кураторах по данной нозологической форме, общее количество кураций (операций) тем или иным врачом подобных больных, а также достигнутый ими в предыдущий период индивидуальный рейтинг качества.
Врачи стремились иметь допуски более высокого уровня и не получать штрафных очков за качество не только потому, что это в итоге отражалось на текущей зарплате всего подразделения, но и из-за желания получить достаточно высокую рейтинговую оценку качества по итогам года. И не потерять допуск на данный вид операции или курации. Ведь «решение» о продлении допуска теперь каждые 6 месяцев принимал бесстрастный компьютер КЛК, а не квалификационная комиссия. При этом место в рейтинговом списке при очередном обновлении зачастую резко снижалось не потому, что доктор стал хуже работать, а просто потому, что другие достигли более высоких результатов.
Вчерашние заслуги могли сегодня стать нормой, а завтра уже ничего не стоить. Поэтому все идеи и находки, которые были способны повысить оценку КЛК, моментально копировались и внедрялись. Можно сказать, что в давнем педагогическом споре о том, кем должен быть современный врач: специалистом по использованию типовых технологических шаблонов или человеком, обладающим способностью к интуиции, анализу и нестандартным решениям, на «поле КООБ» победу одержали творческие личности. Это способствовало тому, что уже через год работы по новой схеме персонал больницы сократился на 15%, так как тем, кто не способен был поддерживать высокие качественные показатели, пришлось уволиться под давлением коллектива.
Хочу обратить особое внимание на одно из самых непростых решений Совета трудового коллектива: не учитывать при начислении заработной платы такие критерии, как квалификационная категория, надбавки за стаж или особые условия труда, совместительство и пр. Ведь по новой схеме оценки труда вместо гарантированной, но фиксированной заработной платы, коллектив теперь предоставлял каждому специалисту лишь рабочее место и допуск к тем или иным видам деятельности. То есть гарантированную возможность заработать. Причём тем больше, чем выше уровень его индивидуальных допусков и шире их ассортимент (подробнее см. в статье Н. Мелянченко «Квалификация врача – категория экономическая», Медицинская газета, № 28 от 14.04.2004).
В первое время для некоторых ведущих специалистов КООБ «высшей категории» (профессоров, заведующих отделениями) процесс перехода на систему личных допусков стал трудным психологическим барьером. Ведь после статистической обработки результатов прошедшего периода, компьютер мог, например, подтвердить их допуск на сложнейшие виды курации и операций, но одновременно разрешить лишь операции 2 категории (1 категории «под контролем», высшей - только в качестве ассистента) на значительно более простые виды деятельности! Это было связано с тем, что, занимаясь сложными случаями, ведущие специалисты, как правило, не набирали за полгода достаточного количества сравнительно простых видов кураций и операций. А качественные показатели пролеченных ими пациентов с подобными заболеваниями зачастую отставали от показателей молодых специалистов, которые ещё не имели допусков к дорогим видам курации, но, постоянно занимаясь более лёгкими больными, быстро превосходили авторитетных специалистов по качеству лечения отдельных видов сравнительно несложных заболеваний.
Вспоминаю случай, когда один из врачей высшей категории, заняв 14 или 15 место по рейтинговой шкале качества и не попав в число 8 необходимых специалистов, которые получили допуск на курацию одного из заболеваний «общего» уровня, посчитал такое положение неприемлемым. В последующие полгода доктор восстановил «проходную» статистику и допуск на данный вид курации. Однако экономический анализ за этот период показал, что при вынужденном отвлечении врача на работу с подобными больными, он не только сам потерял в зарплате, но, по экономической цепочке, невольно способствовал уменьшению заработка всей бригады. При этом часть сложных и «дорогих» пациентов автоматически перераспределилась в соседнее подразделение.
Данный пример наглядно показал тогда всему коллективу, что внедрение экономической модели организации лечебного процесса требует от всех чёткой и слаженной работы, построенной на основе взаимной ответственности и максимального использования потенциала каждого члена бригады именно в тех областях, где он является наиболее грамотным специалистом. При этом любой врач для получения относительно высокой заработной платы, независимо от формальной квалификационной категории, должен регулярно подтверждать уровень своей квалификации высоким качеством пролеченных больных в постоянной конкуренции с остальными.
Заинтересованность подразделений иметь как можно больше коллективных допусков к высоким и дорогим категориям сложности заболеваний и при этом не иметь лишний персонал сделала бессмысленным использование таких социалистических критериев учёта объёма трудозатрат, как должностная ставка, совместительство, переработка и т.п. При начислении заработной платы «по конечному результату» бригадам стало невыгодно брать на курацию больше или меньше больных, чем они в состоянии качественно обслужить. По этой причине невыгодно стало сохранять повременную оплату труда или иметь свободные должностные вакансии.
Любой врач имел возможность при необходимости уменьшить время своей работы в больнице без соблюдения обязательных для старой системы формальностей, просто взяв под свой патронаж меньше больных, передав часть из них на курацию коллегам (и соответствующую долю баллов), или отказавшись от сложных видов курации. Хотя в реальной жизни чаще приходилось видеть другую ситуацию, когда врачи, чувствуя, что не укладываются в нормативный срок курации, могут получить штрафные оценки из-за каких-либо дефектов лечения, или, наоборот, в расчёте на хорошие премиальные баллы стали уделять куда больше внимания работе среднего медперсонала и уходу за больным. Типичными стали случаи, когда доктора для подготовки больных к представлению на Комиссию лечебного контроля или осуществления дополнительных лечебных и диагностических процедур приходили в больницу вечером, в выходные дни, подробно инструктировали дежурных врачей, специалистов по функциональной диагностике, постовых и процедурных медсестёр, постоянно справлялись о состоянии своих пациентов по телефону и пр.
Причина состояла в том, что компьютерная обработка данных заставила всех постоянно помнить об одной важной, и ранее не проявлявшейся в явной форме, закономерности. Оказалось, что при 100% учёте 12 параметров результативности врачей по каждому пролеченному больному, наиболее высокие рейтинги качества зачастую стали получать далеко не самые авторитетные специалисты. Эти люди, как правило, не имели ярких побед и высоких премиальных оценок за отдельных больных, но обладали менее заметной и куда более важной способностью – добиваться «стабильно среднего» результата при лечении каждого пациента. Тотальный учёт результативности тогда буквально перевернул представления о реальном уровне квалификации специалистов. Как выяснилось, осваивать новые методики и внедрять передовые технологии для многих было куда легче, чем дотошно выявлять мелкие недочёты и дефекты в лечении и заниматься организацией качественного ухода за больными.
Коллективное самоуправление и многоуровневая система
Ещё одной важной стороной эксперимента было то, что с помощью экономических стимулов удалось добиться формирования значительно более рациональной и экономичной территориальной модели офтальмологической помощи на всех уровнях и этапах обслуживания пациентов. Для этого при расчёте прогрессивной шкалы стоимости курации больных были подобраны такие соотношения баллов и поправочных коэффициентов, которые, с одной стороны, обеспечивали полную загрузку мощностей областного Центра наиболее сложными видами помощи, а с другой - делали более выгодным организовать обслуживание больных с относительно простыми заболеваниями в поликлиниках и филиалах на местах.
Бригады КООБ получили экономический стимул принимать больных из территорий с максимально возможным уровнем предварительной консультативной, диагностической и терапевтической подготовки, так как это резко сокращало сроки пребывания пациентов в областном учреждении и общую себестоимость их лечения. А при формировании зарплаты гарантировало не только премиальные баллы, но и дополнительный доход от использования высвобождающегося коечного фонда. Неожиданным стал процесс самопроизвольного формирования «сквозных бригад», когда коллективы конкурирующих подразделений КООБ начали кооперировать свою работу с профильными службами муниципальных территорий. И, в частности, организовывать работу многоуровневых интегрированных цепочек: участковый терапевт – офтальмолог поликлиники – межрайонный филиал – КООБ (см. также Н. Мелянченко «Что имеем, не храним», Медицинская газета, № 93 от 26.11.2004).
Специалисты, задействованные в работе сквозных бригад, выигрывали и в качестве, и в производительности, особенно в случаях, когда удавалось заменить часть курса лечения в областном центре квалифицированным обслуживанием по месту жительства. Выездная работа позволяла координировать взаимодействие со специалистами на местах, проводить все необходимые консультативные и лечебно-диагностические мероприятия у большинства сложных больных ещё до госпитализации и делать многие плановые операции уже в день поступления.
Чтобы ещё более усилить тенденции к рациональному распределению функций и взаимной интеграции уровней обслуживания, администрация больницы ввела схему ежеквартального премирования бригад, добившихся наиболее выгодного соотношения госпитального и негоспитальных этапов в обслуживании пациентов, а также материального поощрения за наиболее высокие среднеарифметические показатели уровня кураций и категории операций (см. подробнее в статьях Н. Мелянченко «Пора выйти из плена иллюзий: Как построить многоуровневую систему медицинской помощи?», Медицинская газета № 86 от 3.11.2004 и «Министерство здравоохранения и социального развития – новые возможности управления», Медицинская газета № 43 от 9.06.2004). Итоги первого года работы по данной схеме показали, что 1 рубль дополнительных расходов на экономическое стимулирование работников сквозных бригад к более активному использованию внегоспитальных и парагоспитальных форм обслуживания дал около 2,3 рублей экономии на содержании лечебной сети.
Такой подход к организации лечебного процесса выгоден не только медикам, но и обществу, так как гармонизирует технологические возможности, материальные ресурсы и кадровый состав лечебных учреждений и гарантирует всем больным возможность лечиться у специалистов самой высокой квалификации. На качество лечения уже не оказывает решающего значения уровень обслуживания (амбулаторный, госпитальный), квалификационная категория, учёная степень, стаж работы или должность куратора. Патронаж «сквозной бригады» обеспечивает единую тактику ведения больного на всех этапах её работы, а сам факт допуска специалиста в качестве лечащего врача - уже гарантия того, что по данному виду курации он является одним из лучших в коллективе. Важным является и то, что любой пациент имел возможность существенно повлиять на заработную плату бригады путём анонимной оценки качества обслуживания при выписке из стационара. А это очень быстро приучило персонал заботиться о поддержании атмосферы доброжелательности, терпимости и милосердия.
Особой оценки заслуживает то обстоятельство, что работа больницы и её филиалов по новой схеме значительно ослабила роль административных методов управления. Практически все основные вопросы подбора кадров, повышения квалификации, сертификации специалистов, распределения ресурсов, развития новых технологий, начисления заработной платы, оценки качества, защиты прав врачей и пациентов и пр. эффективно и сравнительно просто решались на основе принципов коллективного самоуправления.
Врач – основа экономики здравоохранения
В рамках эксперимента власть впервые пошла на беспрецедентный для того времени шаг – отмену для КООБ принципа постатейного финансирования по планируемой смете расходов. Для взаиморасчётов с больницей финансовые органы стали принимать к оплате те «пакетные тарифы», которые на основе ранее утверждённой технологической формулы формировались собственной службой контроля КООБ фактически индивидуально для каждого пролеченного больного. Поэтому на первом этапе в состав КЛК были введены представители финансово-экономического подразделения областного Отдела здравоохранения, осуществляющие функции внешнего контроля над процессом ценообразования.
Необходимо признать, что финансовые эксперты поначалу находились в жёсткой оппозиции к новой схеме взаиморасчётов т.к. с их точки зрения было невозможно как-то прогнозировать, а, тем более, планировать расходы и контролировать объёмы деятельности, основанные на случайной комбинации малопонятных им «ценообразующих факторов». Ведь врачи получили возможность дополнительного финансирования за сложные случаи курации и стали фактически свободными в выборе схем лечения, причём как по технологиям, так и по стоимости! Другими словами, могли «накручивать» собственную зарплату! Тогда и сами врачи ещё не предполагали, что самым сложным будет не заявить дорогой вид лечения, а обосновать его объективную необходимость и эффективность перед коллегами КЛК, материальное положение которых зависело от распределения той же «финансовой корзины».
Однако, спустя некоторое время, представители Облздрава практически перестали участвовать в работе КЛК и свели свою экспертную функцию лишь к выборочному контролю отчётных документов и совместному рассмотрению отдельных нетипичных случаев. Практика показала, что детальный технологический разбор и документирование качественных показателей результативности по каждому пролеченному больному (без чего по новой схеме в КООБ просто невозможно было ни сформировать тариф для внешних расчётов, ни начислить зарплату коллективу, ни поддерживать систему тотального контроля качества и допусков к профессиональной деятельности и пр.) и эффективная система врачебного самоуправления существенно облегчили контроль над деятельностью ЛПУ и дали органам власти новые качественные возможности для использования экономических методов управления.
Не оправдались предсказания о росте затрат. Более того, раскрепощение творческих возможностей коллектива, технологическая конкуренция и невольное стремление врачей больше заработать, привели к быстрой объективизации необоснованных расходов, связанных с нерациональной организацией лечебного процесса, неэффективным использованием технологического и кадрового потенциала и т.п., и снижению издержек. Уже за первый год работы в новых условиях количество осложнений в КООБ снизилось в 3 раза (с 1,1% до 0,34%), число пролеченных больных при том же объёме финансирования увеличилось на 72% (!). При этом заработная плата возросла более чем в 2 раза! У ведущих специалистов она достигала 1000, а в отдельных случаях 1500 советских рублей. Очень высокие показатели качества работы и производительности при сравнительно низкой себестоимости обслуживания пациентов сохранились в КООБ и в последующие годы.
Хотелось бы обратить внимание ещё на один, возможно самый важный итог этого эксперимента. В процессе перехода на НХМ многие организаторы здравоохранения основные надежды в повышении эффективности работы отрасли и оптимизации затрат возлагали на децентрализацию управления, рыночную конкуренцию ЛПУ и их хозяйственную самостоятельность. Такие попытки предпринимались, но не привели к желаемому результату. В случае с КООБ мы сознательно отошли от этой идеи. И сделали основной акцент на повышение роли врачебного коллектива, его самостоятельность и раскрепощение творческого потенциала тех, кто непосредственно занимается лечебной работой. Ведь по большому счёту от того, какое решение примет врач и чем оно будет мотивировано, зависит вся экономика здравоохранения. И убедились, что были правы и что «у бюджета тоже можно зарабатывать».
Использование системы балльной оценки стоимости (лишь с последующим переводом её в рублёвую с учётом имеющихся средств) и расчёт нормативов на основе статистики собственной деятельности учреждений, позволили добиться высокой степени предсказуемости будущих расходов и упростить финансовое планирование. Не менее важным было и то, что эффективность службы удалось повысить не за счёт механического увеличения заработной платы и дополнительных инвестиций в сложившуюся систему медицинской помощи, а путём стимулирования врачей к поиску рациональных форм работы с больными.
Наладив равноправные экономические отношения с врачебным коллективом, власть впервые смогла активно внедриться в «кухню» лечебного процесса. А благодаря статистике пакетного ценообразования получила объективные данные о реальной внутренней структуре затрат, истинных потребностях службы в зависимости от того или иного способа обслуживания, возможных вариантах её перспективного развития с учётом собственных ресурсов и нужд пациентов. Принципиально изменилась и логика формирования бюджета отрасли. Вместо средств, выделяемых на содержание лечебной сети, удалось вплотную приблизиться к планированию затрат на обеспечение специализированной медицинской помощи населению. Это могло значительно облегчить построение новой системы государственных гарантий при намечавшемся уже тогда переходе здравоохранения на принципы государственного страхования.
Заключение
Вряд ли в конце 80-х кто-то мог предположить, что экономическая модель КООБ окажется не только невостребованной, но и будет вскоре разрушена системой взаиморасчётов, принятых в ОМС. Ведь судя по впечатлениям и отзывам бесчисленного количества делегаций, приезжавших тогда из регионов СССР и зарубежных стран, эта модель на фоне общих тенденций в развитии эксперимента выглядела наиболее современной и перспективной. До сих пор на различных международных конференциях приходится встречать людей, которые помнят, как когда-то приезжали для знакомства с «феноменом свободной рыночной системы под полным контролем государства».
Думаю, своеобразным пороком описанной экономической модели было именно то, что она намного опередила время и не вписалась в общую концепцию «нового хозяйственного механизма» с его нормативно-распределительной схемой управления. Поскольку на масштабную научную проработку и экспериментальную апробацию грядущей страховой системы уже не оставалось времени, российская версия ОМС была в сжатые сроки скомпонована, по сути, путём добавления к уже сложившимся принципам НХМ дополнительных распределительных систем Фондов и страховых организаций. А присущие НХМ схемы управления, нормирования, контроля и финансирования в итоге стали доминирующими. Нужно признать, что тенденции, в соответствие с которыми на излёте социализма формировалась новая теория экономического управления, хорошо просматриваются и в проектах настоящего времени (подробнее см. в статье Н. Мелянченко «На пороге очередной модернизации», Медицинская газета № 67 от 31.08.2005). Поэтому 20-летие НХМ – не только историческая дата. Эксперимент в российском здравоохранении продолжается.
Далее в файле Из прошлого — в будущее
• Часть 1. Основные принципы модернизации. Законодательная база эксперимента.
• Часть 2. Кадры решали всё. Врач – основа экономики здравоохранения.
