Дата создания: 2007 год
Автор: Левосевич Марина Григорьевна
Источник: найдено в Интернете
III. Описание методов функциональной диагностики
Электрокардиография
Электрокардиография занимает большой удельный вес в функциональных методах исследования. Наиболее часто на электрокардиограммах обнаруживаются: гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады I-II степени, синусовые тахикардии и брадикардии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Встречаются фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии, атриовентрикулярная блокада III степени.
Нередко на ЭКГ регистрируется такая патология, как синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта. Имеются больные после оперативного лечения врождённых пороков сердца (в частности тетрады Фалло), с протезированными клапанами после септического эндокардита, пациенты со вживлённым электрокардиостимулятором. Эти случаи дают выраженную электрокардиографическую потологию. Часто встречаются рубцовые изменения различных локализаций после перенесённых трансмурального и крупноочагового инфарктов миокарда.
Для дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и вегетативных дистоний провожу фармакологические пробы: калиевую, анаприлиновую. Для выявления скрытой коронарной недостаточности провожу нитроглицериновую пробу и нагрузочные тесты. При выявлении на ЭКГ острой ишемии, острого инфаркта миокарда больному оказывается неотложная медицинская помощь в МСЧ и больной госпитализируется в кардиореанимационное отделение 8-й городской больницы. Туда же мы направляем больных с тяжёлыми нарушениями ритма сердца и проводимости.
Суточное мониторирование АД (СМАД)
Освоенный мной аппарат суточного мониторирования артериального давления даёт возможность регистрировать АД, ЧСС, среднее и пульсовое АД в течении 24 часов. Аппарат состоит из миникомпьютера, на экране которого высвечиваются при необходимости вышеуказанные данные. В прибор вмонтирован миникомпрессор, накачивающий манжету при измерении артериального давления.
Я задаю определённые интервалы времени, через которые идут измерения. Например, через 15-20 минут днём, а ночью во избежание нарушения сна у пациента через 1-3 часа. По истечению суток аппарат снимается и делается распечатка данных на принтере. Вся информация разбита на периоды: общий период, период бодрствования, период сна. Прибор фиксирует время, в которое было произведено измерение и соответственно времени отмечается АД (систолическое, диастолическое, среднее) и ЧСС. Также приводятся цифры минимальных и максимальных значений этих величин, процент отклонения от нормы по периодам. Помимо табличного представления автоматически рисуются графики и диаграммы.
Таким образом, можно увидеть колебания артериального давления и пульса на протяжении суток, узнать время максимального подъёма АД и часы, когда артериальное давление находится в пределах нормы и т.д. СМАД существенно облегчает диагностику гипертонической болезни, помогает в подборе доз гипотензивных препаратов. Можно проследить эффективность лечения теми или иными гипотензивными средствами.
СМАД позволяет определить на сколько уровень ночного АД уменьшается по сравнению с дневным. Нормальное снижение АД ночью (dipper) равняется 10-20%, недостаточное снижение (non-dipper) — до 10%, повышенный шаг ночного снижения АД (hyper-dipper) — более 20%, стойкое повышение АД ночью (night-peaker) — ночное АД выше дневного. Это очень важно для практической деятельности. Результаты исследований показывают, что повышенное АД в течении ночи сопровождается значительным поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность, гломерулосклероз, ретинопатия и пр.). Кроме того, больные с нарушенным суточным ритмом АД имеют высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (риск больше у женщин).
Суточное мониторирование артериального давления помогает косвенно предположить вторичную артериальную гипертензию. Например, изменения профиля АД, когда АД ночью не снижается, а остаётся таким же, как и днём, свидетельствует либо вторичной природе артериальной гипертензии, либо о злокачественном её течении.
Учитывая высокую частоту развития мозговых инсультов, инфарктов миокарда и внезапной смерти в утренние часы, представляется целесообразным анализ показателей, характеризующих утренний прирост АД. С помощью аппарата СМАД можно определять величину и скорость утреннего подъёма артериального давления. Эти параметры оцениваются в период с 4 до 10 часов утра. Величина утреннего прироста АД определяется по разнице между максимальным и минимальным его значениями в указанный промежуток времени (отдельно для систолического и диастолического АД). Скорость утреннего повышения АД рассчитывается как отношение абсолютного прироста АД к промежутку времени, в течении которого этот прирост произошёл (отдельно для систолического и диастолического АД).
Ориентировочно в норме величина утреннего прироста АД не должна превышать 56 мм рт. столба для систолического и 36 мм рт. столба для диастолического АД. Его скорость — 10 мм рт. столба в час и 6 мм рт. столба в час соответственно. Для больных с артериальной гипертензией характерны большая величина и скорость утреннего повышения АД. Утренний пик АД, наряду с повышением сосудистого тонуса, агрегационной способностью тромбоцитов и снижением фибринолитической активности крови, рассматривается как один из пусковых механизмов развития сердечно-сосудистых катастроф в это время суток.
Амбулаторное суточное мониторирование АД рекомендуется использовать для диагностики:
- Пограничной артериальной гипертензии.
- Гипертензии «белого халата».
- Эпизодов артериальной гипотензии на фоне терапии.
- Артериальной гипертензии, возникающей ночью.
Кроме того, амбулаторное мониторирование АД позволяет оценить длительность антигипертензивного действия препарата в течении суток, установить правильные режимы его приёма и дозирования.
Эхокардиография
После курса эхокардиографии в ноябре–декабре 1997 года я стала заниматься этим методом исследования. В настоящее время осуществляю эхокардиографию в трёх режимах: В, М и режим Доплера (импульсное доплеровское сканирование). Метод эхокардиографии даёт возможность определиться в диагнозе при исследовании сердечно-сосудистой системы.
В «В»-режиме можно увидеть изменения объёма полостей сердца, толщину стенок, фиброзные изменения полостей сердца, в частности, фиброз клапанов, кальцинозы клапанов и аорты; выявить наличие тромбов в полостях сердца, аневризмы различных отделов, участки акинезий, гипокинезий, дискинезий и др.
В «М»-режиме хорошо виден митральный клапан (его форма, структура, расхождение створок в систолу и диастолу), клапан аорты и сама аорта. Можно вычислить конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический его размер, толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка соответственно в систолу и диастолу, размер левого предсердия, фракцию выброса, ударный объём и другие показатели.
Вычисление массы левого желудочка очень важно для диагностики его гипертрофии при гипертонической болезни, кардиомиопатиях, пороках, ХСН. Нарушение функции диастолического расслабления миокарда часто выявляется при начальных стадиях гипертонической болезни и у больных с клинически ещё не диагностируемой сердечной недостаточностью. Фракция выброса даёт представление о систолической функции левого желудочка. Таким образом, эхокардиография помогает и в постановке диагноза и правильном подходе к лечению больных.
С помощью доплеровского метода исследования мы определяем скорость кровотока на уровне клапана, в выносящем тракте левого и правого желудочка, в аорте, в легочной артерии, определяем наличие регургитационных потоков, а также градиент давления между полостями.
Эхокардиографический метод — достаточно точный метод диагностики. В настоящее время эхокардиография незаменима в практической деятельности при обследовании больных с сердечно–сосудистой патологией. Практический пример: молодой мужчина, работник завода, ранее практически здоровый перенёс ОРВИ с высокой температурой. Обратился с жалобами на отдышку и слабость. На ЭхоКГ — выраженная аортальная регургитация, на створках аортального клапана — мелкие вегетации. Поставлен диагноз бактериальный эндокардит. Направлен на консультацию в ОДЦ. Консультирован кардиохирургами, прооперирован (протез клапана в позиции аортального клапана). Больной находится на группе инвалидности, однако жизнь его спасена.
| страница 1 | страница 2 | страница 3 | страница 4 |
