Дата создания: 2001 год
Автор: Дворовенко Е.В.
Источник: zhurnal.lib.ru
Плановое оперативное лечение
Остановлюсь на наиболее частой патологии в детском возрасте, связанной с развитием влагалищного отростка и миграцией яичка в мошонку. Это паховые грыжи, крипторхизм, кисты семенного канатика, водянка оболочек яичка.
Паховые грыжи
Грыжесечение по поводу паховых грыж — наиболее распространённое оперативное вмешательство в детском возрасте. Операции выполняются в плановом порядке и экстренном. Поэтому эти операции выполняют хирурги различной квалификации и опыта, а также зачастую и «взрослые» хирурги.
В настоящее время у детей применяются различные методы грыжесечения: от простой ампутации грыжевого мешка (по О.С. Боскатовой) до сложных реконструктивных методов, предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала (А.П. Биезень). Отдаётся предпочтение апоневротической пластике пахового канала по одному из распространённых способов (Черни-Краснобаеву, Мартынову, Спасокукоцкому).
У детей в возрасте до пяти лет паховый канал довольно короткий, поэтому удаётся и без рассечения апоневроза наружной косой мышцы легко дойти до глубокого кольца пахового канала и под визуальным контролем высоко отпрепарировать шейку грыжевого мешка, вскрыть его, осмотреть внутреннее содержимое, при наличии его вправить, прошить шейку грыжевого мешка, перевязать и пересечь его. При неосложнённых паховых грыжах дополнительная обработка грыжевого мешка не производится. Операция позволяет устранить все компоненты грыжи — грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое. Наблюдения за оперированными детьми показали, что опасения образования кисты из остатка грыжевого мешка являются необоснованными.
У детей старше 5 лет (в связи с ростом) удлиняется паховый канал, поэтому обработка шейки грыжевого мешка проводится на уровне глубокого кольца пахового канала после рассечения его передней стенки, отступя выше от поверхностного кольца пахового канала на 1,5-2 см. После описанной методики обработка грыжевого мешка рана послойно ушивается без дополнительной апоневротической пластики. Обработка грыжевого мешка не производится потому, что как бы опытен не был хирург и как бы деликатно не выполнял вмешательство, всегда имеется реальная угроза повреждения элементов семенного канатика, образования гематом в этой области, что в дальнейшем отразится на трофике яичка.
Для специальных реконструктивных апоневротических пластик пахового канала у детей имеются строгие показания (кстати, очень редко встречающиеся): при наличии значительного дефекта явно неполноценных мышечных и апоневротических образований паховой области; при рецидивах паховых грыж.
Мы считаем, что операции по поводу паховых грыж необходимо производить независимо от возраста по установлению диагноза, так как угроза ущемления с вытекающими отсюда последствиями довольно велика. У детей до 1 года операция в плановом порядке должна производится в специализированном детском хирургическом отделении, при наличии хорошей анестезиологической службы.
Широко применяется нами принцип одномоментных операций: грыжесечение с обеих сторон; грыжесечение + удаление кисты семенного канатика или рассечение оболочек яичка по поводу водянки его с противоположной стороны; грыжесечение + операция по поводу варикоцеле или низведение яичка по поводу крипторхизма, с другой стороны. Операцию грыжесечение сочетаем с удалением доброкачественных опухолей, срединной или боковой кисты шеи, устранением пупочной грыжи. При этом уменьшается психическая травма ребенка, отпадает необходимость в повторном наркозе, увеличивается оборот койки. В связи с улучшением специализированного медицинского обслуживания мы широко выписываем детей на 2-3 сутки со швами после перенесённого грыжесечения.
За последние 3 года из нашего отделения выписано на 2-3 день после операции 103 ребенка, преимущественно дети до 3-х лет, так как эта группа детей наиболее трудна в выхаживании и более подвержена госпитальному (внутрибольничному) инфицированию.
Крипторхизм
Данное заболевание относится к аномалиям развития пола. По нашим данным, частота крипторхизма составляет 2%. В последнее время наша клиника и больница в содружестве с эндокринологами института, в результате комплексного клинико-лабораторного, морфологического, генетического обследования и наблюдения за оперированными детьми от 1 месяца до 15 лет определили сроки и методы оперативного лечения при различных формах крипторхизма. Несвойственное или неправильное лечение этого заболевания приводят к нарушению функции семенных желез, а в дальнейшем к бесплодию. Для правильного лечения детскому хирургу необходимы также знания эмбриогенеза мужских половых желез и механизм миграции яичка.
Закладка половых гонад и половых протоков происходит на 3-4 неделе эмбриона рядом с почкой. На ранних этапах развития зародыши мужского и женского пола имеют одинаковое строение гонад. Дифференцировка гонад половых протоков и наружных половых органов начинается на 7-8 недели внутриутробного развития и заканчивается к 10-й неделе. С 10-й по 12-ю недели происходит формирование внутренних половых органов.
Гонады начинают свое развитие в поясничном отделе и к концу внутриутробного развития опускаются в мошонку. У эмбриона недифференцированная гонада расположена забрюшинно и отстаёт от дна первичной брюшной полости на 0,6 мм. В ходе роста эмбриона увеличивается расстояние между поясничными сегментами. Половая железа, отодвигая перед собой покрывающую целомическую полость брюшины, образует складку, которую называют паховой складкой мезонефроса. После регенерации мезонефроса эта связка приобретает название «связка семенника». Так образуется паховый тяж. Дистальный конец тяжа прикреплён к задней стенки формирующейся мошонки. Паховый тяж отстает в развитии от роста поясничной области зародыша, вследствие чего яичко фиксируется. Окружающие его органы и ткани в процессе роста смещаются по отношению к яичку в краниальном направлении. Паховый тяж увлекает за собой сращенную с ним брюшину и углубляет её влагалищный отросток. В это же время происходит формирование пахового канала.
К шестому месяцу внутриутробной жизни яичко располагается над его глубоким отверстием. Затем в молоночном отделе пахового тяжа образуется полость. В неё втягивается канальный и тазовый отделы тяжа, а затем и яичко. Этот процесс обычно заканчивается на 8-9 месяце развития плода. Определённую роль в проталкивании яичка через паховый канал в мошонку играет нервно-мышечный аппарат паховой области и мошонки.
Экспериментально и клинически доказано значение не только андрогенов яичек, но и хорионического гонадотропина матери. Наши исследования показали, что хорионический гонадотропин способен оказывать разрыхляющее действие на соединительную ткань пахового канала непосредственно вокруг неопустившегося яичка. Наивысший уровень гонадотропных гормонов наблюдается с 7 по 36 неделю беременности. Именно в этот период происходит активное перемещение яичка плода — его прохождение через паховый канал.
Для завершения процесса опускания яичек необходимы:
- Правильная детерминация пола, зависящая от набора половых хромосом.
- Дифференцировка гонад и половых путей по мужскому типу, что происходит под влиянием половых желёз и надпочечников плода.
- Оптимальный уровень хорионического гонадотропина матери и лютеинизирующего гормона плода, необходимых для разрыхления тканей пахово-мошоночного тяжа.
- Определённая степень развития нервно-мышечного аппарата паховой области и мошонки.
Из вышеописанного явствует, что крипторхизм — это полиэтиологическое заболевание. Особое значение при крипторхизме имеют механизмы и сроки возникновения дегенеративных изменений в неопущенных яичках. Здесь основную роль играют:
- Нарушения температурного режима яичка, приводящие к извращению ферментативных процессов в тестикулярной ткани.
- Постоянная травматизация семенников окружающими тканями, петлями кишечника при брюшной ретенции, мышечно-апоневротическими образованиями пахового канала при паховой ретенции или эктопии яичка.
- Дисгенезия гонад (имеется у части больных).
При крипторхизме у больных имеет место аутоагрессия, так как у них нарушен защитный барьер. В первую очередь страдает сперматогенная (репродуктивная) функция. Дефицит герминативных клеток находят в период новорождённости, что вероятнее всего может служить признаком относительной незрелости ткани. Явные изменения сперматогенного эпителия отмечают в возрасте 2 лет. Дегенеративные процессы достигают в тестикулах максимума в возрасте 8-10 лет, а в период полового созревания становятся в большинстве случаев необратимыми.
Аутоагрессия, возникающая в результате нарушения своеобразной анатомии яичек при задержке их миграции, служит одним из пусковых моментов в патогенезе повреждения тестикулярной ткани. Это приводит к снижению репродуктивной и гормональной функции неопустившихся яичек уже на ранних этапах жизни ребенка. Установление факта аутоагрессии заставило нас пересмотреть технику и сроки хирургического лечения крипторхизма. Мы придерживаемся группировки крипторхизма С.Л. Горелика и Ю.Д. Мирлеса, предложенной в 1968 году.
Диагностика крипторхизма не представляет больших трудностей. Недоразвитие мошонки или определенной её части со смещением срединного шва, отсутствие типичного кремастерного рефлекса, отсутствие яичка в мошонке — всё это позволяет поставить диагноз крипторхизма.
Крипторхизм необходимо дифференцировать с ложным крипторхизмом, при котором высоко стоящее яичко удается низвести до дна мошонки. Необходимо помнить и о редких формах эктопии яичка, чтобы избежать ошибок.
Список оперативных вмешательств
Таблица 6
| Перечень оперативных вмешательств, выполненных за 1998-2000 г.г. | |
|---|---|
| Аппендэктомия | 567 |
| Грыжесечение по поводу ущемлённых паховых грыж | 27 |
| Рассечение спаек брюшной полости | 15 |
| Лапаротомия в связи с деинвагинацией | 9 |
| Резекция тонкой кишки | 8 |
| Лапаротомия по поводу перитонита | 18 |
| Резекция Меккелева дивертикула | 8 |
| Удаление кисты яичника | 5 |
| Удаление перекрута гидатиды яичка | 33 |
| Удаление кисты семенного канатика | 5 |
| Устранение перекрута яичка | 5 |
| Остеоперфорация | 25 |
| Вскрытие и дренирование лимфаденитов | 40 |
| Итого: | 765 |
Заключение
Острый аппендицит является одним из самых диагностически сложных заболеваний детского возраста. Отмечается большой процент запоздалых случаев обращения и диагностики.
В связи с более высокой профессиональной подготовкой хирургов, применение лапароскопии позволило сократить количество «напрасных» аппендэктомий.
Сохраняется актуальность применяемой в больнице схемы лечения различных форм аппендицита, что даёт возможность чётко выбрать метод операции и избежать многих осложнений.
Современные методы лечения острого остеомиелита позволили уменьшить количество хронических форм.
Для более продуктивной работы недостаточно эндоскопической аппаратуры, в частности лапароскопов, аппаратов ультразвуковой диагностики, препаратов для проведения инфузионной терапии.
| страница 1 | страница 2 | страница 3 |
