Дата создания: 2001 год
Автор: Дворовенко Е.В.
Источник: zhurnal.lib.ru
Лечебная работа
Острый аппендицит в детском возрасте
Острый аппендицит является одним из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости у детей. Летальность при этом заболевании составляет от 0,19 до 3,5% (Степанов Э.А., Дронов А.Ф.). Исходы зависят главным образом от следующих причин:
- поздняя обращаемость и поздняя диагностика, ведущие к развитию осложнений,
- нерациональная терапия,
- ошибки в хирургической тактике.
Как известно, в течение острого аппендицита различают четыре формы, которые являются стадиями прогрессирующего воспалительного процесса (катаральную, флегмонозную, гангренозную, перфоративную).
В нашей клинике принято считать диагноз «аппендицит» бесспорным, когда на операции находят деструктивно изменённый отросток.
«Катаральный аппендицит» считаем возможным выносить как диагноз только после гистологического исследования отростка, а отсутствие четких деструктивных изменений отростка на операционном столе служит показанием к ревизии брюшной полости, так как под маской катарального аппендицита могут скрываться заболевания брюшной полости, дающие вторичные изменения червеобразного отростка.
Аппендэктомию проводим под общим обезболиванием. Разрез делаем в правой подвздошной области по кожной складке, так как этот разрез даёт хорошие косметические результаты даже в случае дренирования брюшной полости, а технически операцию совершенно не затрудняет. При неосложнённых формах острого аппендицита антибиотики в послеоперационном периоде не назначаем.
При гладком течении послеоперационного периода швы снимаем на 7 сутки. Перед выпиской считаем необходимым всем детям повторить общий анализ крови и произвести ректальный осмотр.
За отчётный период мной выполнено 567 операций по поводу неосложнённых форм аппендицита, что отражено в нижеследующей таблице.
Таблица 1
| Количество аппендэктомий за 1998-2000 г.г. | ||
|---|---|---|
| Форма аппендицита | Количество операций | Осложнения |
| Катаральный | 27 | 0 |
| Флегмонозный | 380 | 0 |
| Гангренозный | 98 | 0 |
| Перфоративный | 62 | 0 |
| Всего: | 567 | 0 |
Основные осложнения острого аппендицита
Основными осложнениями острого аппендицита являются различные стадии перитонита, формирование периаппендикулярного абсцесса или сочетание этих осложнений между собой.
Перитонит
В клинике используется рабочая схема разлитого перитонита, которая предусматривает выделение трёх основных стадий его развития (Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. 1982):
- Начальная стадия
- Стадия разгара
- Конечная стадия
При этом принцип распространённости в зависимости от количества захваченных областей брюшной полости не учитывается, так как при обычном разрезе правой подвздошной области трудно судить о степени выраженности процесса и количества выпота.
Определение стадии перитонита основывается на клинических симптомах, оценке лабораторных исследований, и на изменениях обнаруженных при операции. Учитывается форма аппендицита, степень изменения брюшины, характер и количество выпота брюшной полости, степень выраженности пареза кишечника.
Следует особо подчеркнуть, что несмотря на очевидную условность разработанной схемы разлитого перитонита, практическое применение её очень удобно и целесообразно, так как она значительно облегчает в каждом конкретном случае выбор хирургической тактики, даёт возможность чётко построить план терапии, и в определённой мере избежать ошибок тактического плана на различных этапах лечения больного.
Таблица 2
| Определение стадии разлитого аппендикулярного перитонита | |||
|---|---|---|---|
| Критерии | Начальная стадия | Стадия разгара | Конечная стадия |
| Давность болезни (дни) | 2-3 | 2-4 | 4-6 |
| Состояние больного | Средней тяжести | Средней тяжести, тяжёлое | Тяжёлое, очень тяжёлое |
| Нарушения гомеостаза | Минимальны | Выражены | Резко выражены |
| Форма аппендицита | Флегмонозный, гангренозный | Гангренозный, перфоративный | Перфоративный |
| Изменения брюшины | Гиперемия | Гиперемия, отёчность, фибринозные наложения | Инфильтрация, грубые фибринозные наложения, межпетлевые абсцессы |
| Выпот | Серозно-гнойный | Обильный, гнойный, жидкий | Обильный, густой, с коли-запахом |
| Парез кишечника | Нет | Умеренный | Выраженный |
Таблица 3
| Хирургическая тактика в зависимости от стадии перитонита | |||
|---|---|---|---|
| Мероприятия | Начальная стадия | Стадия разгара | Конечная стадия |
| Предоперационная подготовка | По показаниям | Показана | Необходима |
| Наркоз | Масочный | Масочный, интубационный | Интубационный |
| Разрез | Правая подвздошная область | Правая подвздошная область, реже срединная лапаротомия | Срединная лапаротомия |
| Санация брюшной полости во время операции | Удаление гноя | Разовое промывание | Механическое разделение спаек с удалением фибрина, промывание, опорожнение гнойников |
| Антибиотики в брюшную полость | Пенициллин 3-5 млн.ед., канамицин 20000 ед/кг | Пенициллин 10 млн.ед., канамицин 50000 ед/кг | Нет |
| Декомпрессия кишечника | Нет | По показаниям | Интубация кишечника |
| Промывание после операции | Нет | Нет | Постоянное 2-3 дня |
| Лапаростомия | Нет | Нет | По показаниям |
При запущенных стадиях перитонита надёжность санации обеспечивается широкой срединной лапаротомией, позволяющей кроме того правильно установить дренажи для постоянного промывания брюшной полости в течении первых 2-3 суток после операции. Применяемая техника постоянного промывания брюшной полости не отличается от описанных в литературе.
Парез кишечника, сопровождающий течение тяжёлого перитонита, является основной причиной тяжёлого послеоперационного периода, возникновения осложнений и обуславливает высокую летальность больных этой группы. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий существенную роль отводим устранению пареза кишечника, что достигаем следующим:
- декомпрессия желудочно-кишечного тракта — введение зонда в желудок и проведение трансназальной интубации кишечника во время операции
- коррекция гомеостаза — устранение дефицита калия и белковых нарушений, нормализация кислотно-щелочного равновесия
- стимуляция кишечника — массаж паравертебральных зон, электростимуляция, введение прозерина, гипертонических растворов
Применение декомпрессионного зонда позволило нам полностью отказаться от применения энтеростомии на операционном столе, так как зонд обеспечивает эвакуацию токсического застойного содержимого и способствует восстановлению моторики кишечника.
Перитонит в сочетании с периаппендикулярным абсцессом
Наибольшие трудности в лечении осложнённого острого аппендицита возникают при наличии сочетания перитонита с периаппендикулярным абсцессом.
Таблица 4
| Хирургическая тактика ведения больных с разлитым аппендикулярным перитонитом | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Стадия | Предоперационная подготовка | Доступ | Санация брюшной полости | |||
| I | По показаниям | Правая подвздошная область | Удаление гноя | |||
| II | По показаниям | Правая подвздошная область | Удаление гноя, промывание брюшной полости, введение антибиотиков | |||
| III | Необходима | Срединная лапаротомия | Удаление гноя, промывание брюшной полости, декомпрессия кишечника, лапаростомия | |||
Таблица 5
| Хирургическая тактика ведения больных с отграниченным аппендикулярным перитонитом | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Стадия | Критерии стадии абсцесса | Метод дренирования | ||||
| I | Рыхлое отграничение, отсутствие капсулы | Однопросветный страховой дренаж через отдельный прокол брюшной стенки | ||||
| II | Эластичная капсула | Двухпросветный дренаж через угол раны, активная постоянная аспирация, фракционное промывание | ||||
| III | Ригидная капсула | Двухпросветный дренаж через угол раны, активная постоянная аспирация, постоянное промывание | ||||
Мной оперировано 70 детей с различными сочетаниями разлитого и отграниченного перитонита.
Особые трудности в выборе хирургической тактики бывают при сочетании разлитого и отграниченного перитонита с механической кишечной непроходимостью в результате сдавления кишечных петель гнойником. В этих случаях считаем необходимым выполнить санацию брюшной полости с дренированием гнойника, что может привести к устранению кишечной непроходимости. В том случае когда непроходимость не разрешается в ближайшем послеоперационном периоде, предпринимаем повторную операцию и накладываем энтеростому, чаще всего с шинированием вышележащих петель кишечника на зонде для компрессии. При нерезко выраженном инфильтративном процессе прибегаем к полному разделению инфильтрата с соблюдением осторожности и проводим зонд трансназально до трейциевой связки с последующей укладкой гофрированных на зонде кишечных петель в виде «горизонтальной батареи».
В заключение хочется ещё раз подчеркнуть практическую ценность всех приведённых выше схем. Они определяют единство принципов лечения больных этой категории. Если основывать на них работу большого хирургического коллектива, где операции выполняются хирургами разного профиля и квалификации, то будет проще потом оценить трудности дооперационной диагностики и правильность предоперационной подготовки, целесообразие выбранной хирургической тактики и варианты послеоперационного ведения больного.
Острый гематогенный остеомиелит у детей
Гематогенный остеомиелит составляет 3-11% случаев среди всех хирургических заболеваний детского возраста. В связи с увеличением количества антибиотико-устойчивых штаммов микробов возрос удельный вес тяжёлых клинических форм остеомиелита (20-45%), участились осложнения, особенно деструктивные пневмонии. До настоящего времени отмечается высокий удельный вес перехода данного заболевания в хронические формы (20-60%). Летальность составляет от 3 до 6% (Долецкий С.Я, Баиров Г.А.).
Наиболее часто заболевание возникает вследствие воздействия различных штаммов стафилококков с высокой полиантибиотикорезистентностью, высеваемых в 90% случаев.
В патогенезе заболевания остаётся много проблем. Всеми признаётся, в качестве основного условия возникновения заболевания, наличие бактериемии. Среди условий, способствующих развитию заболевания, отмечают иммунологический дефицит, предшествующую сенсибилизацию организма, расстройство местного кровообращения, чаще в зоне метаэпифиза кости.
Рабочая классификация острого гематогенного остеомиелита, принятая в клинике, включает в себя форму и период заболевания, варианты его течения и исходы.
- Форма заболевания
- токсическая
- септическая
- очаговая (местная)
- Периоды течения
- острый период
- подострый период
- Варианты течения
- молниеносный
- обрывной
- затяжной
- Исходы
- смерть
- выздоровление
- хронический остеомиелит
Проявления заболевания связаны с реактивностью организма, предшествующей сенсибилизацией, состоянием иммунобиологических реакций, локализации процесса, вирулентностью флоры и т.д.
Токсическая форма остеомиелита встречается в 1-5% случаев и характеризуется быстро нарастающей интоксикацией, поражением жизненно важных органов и систем, частым развитием картины септического шока и очень высоким процентом летальных исходов. Первичный очаг поражения в первые дни определить очень трудно. Минимальные местные проявления ведут к диагностическим ошибкам, а при хирургическом вмешательстве часто не удаётся визуально определить признаки воспаления.
Септико-пиемическая форма заболевания характеризуется септическими проявлениями, множественным поражениям костей с формированием флегмоны костного мозга, поражением паренхиматозных органов. Заболевание начинается остро, с проявления общих симптомов (гипертермии, одышки, тахикардии, нейротоксикоза, кишечных расстройств), особенно у маленьких детей. Вскоре появляются боли в поражённой конечности, достаточно ярко проявляются местные признаки заболевания.
Преобладание в первые дни болезни общих симптомов часто вводит поликлинических врачей в заблуждение, что служит поводом к госпитализации детей в терапевтические и инфекционные стационары.
Очаговая (местная) форма остеомиелита существенно отличается от двух предшествующих. Здесь преобладают симптомы местного гнойного очага (внезапное появление болей в поражённой кости с гипертермией, ухудшение общего состояния). Интоксикация выражена умеренно. Основным симптомом здесь является боль в поражённой кости, усиливающаяся при движениях. Гиперемия, отёк и, тем более, флюктуация в месте поражения являются чрезвычайно поздними симптомами и свидетельствуют о запущенности процесса.
При недостаточно активной и полноценной терапии очаговой формы острого остеомиелита возможно развитие септических осложнений.
Лечение острого гематогенного остеомиелита начинаем в срочном порядке. Оно включает три основных направления.
- Ликвидация интоксикации, коррекция гомеостаза, десенсибилизация, повышение иммунологических сил организма (стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гаммаглобулин, гипериммунная плазма).
- Рациональная антибактериальная терапия, которая предусматривает комбинацию нескольких путей введения больших доз антибиотиков (внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, внутрикостно), комбинацию нескольких антибиотиков-синергистов, учёт чувствительности микрофлоры. Антибиотики назначаем курсами по 7-8 дней без перерывов в течении 3-4 недель.
- Местное лечение предусматривает раннюю полноценную санацию гнойного очага, физиотерапию.
Иммобилизацию при поражении длинных трубчатых костей не производим, ограничиваемся укладкой конечности на шину Беллера, и в дальнейшем исключаем осевую нагрузку с помощью костылей.
Эпифизарный остеомиелит лечим пункционным методом, промыванием сустава и введением антибиотиков. В некоторых случаях в сустав вводим тонкие дренажные трубки для постоянного промывания сустава. Иммобилизация в этих случаях обязательна и производится по общепринятым правилам.
В комплекс терапии обязательно включаем гепарин 300-500 ед. на 1 кг. массы тела, иногда в сочетании с аспирином. В особо тяжёлых случаях (при развитии септических осложнений) применяем фибринолизин, стрептазу. Свёртываемость крови снижаем до 12-15 минут и стараемся удержать на этих цифрах в течении всего острого периода. Гепарин вводим подкожно, фракционно или постоянно внутривенно с помощью линеомата.
Судить об окончательном исходе заболевания можно только спустя 1,5-2 года после выписки из стационара, поэтому дети требуют длительного диспансерного наблюдения. Мы осматриваем больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара с одновременным выполнением контрольных рентгенограмм и анализов крови. Сохранение ускоренной СОЭ, выраженная диспротеинемия, периостальные реакции и деструктивные изменения в кости являются неблагоприятными признаками даже при полном заживлении ран и нормализации общего состояния.
При затяжном течении подострого периода (до 6-8 мес.) мы используем комплексную терапию, направленную на подавление инфекции в поражённой кости и тщательную санацию очага. Осуществляем предоперационную подготовку, направленную на усиление жизненных защитных сил организма (переливание одногруппной эритроцитарной массы, гипериммунной плазмы, антистафилококкового гаммаглобулина, используем прямые переливания крови, витаминотерапию). Выполняем два вида операций:
- При сформированной секвестральной коробки производим секвестрэктомию, тщательную санацию очага с лаважем полости в костномозговом канале раствором фурациллина. В настоящее время операцию производим ультразвуковым аппаратом УРСК 7Н-18 , что позволяет практически бескровно выполнить санацию костной полости, жгут во время операции не накладываем.
- В случае деструктивных изменений в поражённом участке кости без образования секвестров производим операцию по методу Ворончихина — множественные чрезкожные остеоперфорации тонкой спицей. Прорастание соединительной ткани и сосудов через перфорационные отверстия улучшает трофику поражённого участка кости и ведёт к заживлению патологического процесса.
| страница 1 | страница 2 | страница 3 |
