Аттестационная работа врача анестезиолога-реаниматолога

Дата создания: 2005 год
Автор: Метёлкин Константин Александрович

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Со времени первоначального описания в 1899 г. Августом Биром спинномозговая анестезия изведала и периоды значительной популярности, и забвения. Активно применяться методика стала после появления новых местных анестетиков, усовершенствования пункционных игл, а после выявления возможных осложнений и разработки мер их профилактики. Эпидемиологические исследования, проведённые Дриппсом в начале 1960-х гг., продемонстрировали безопасность спинномозговой анестезии для нервной системы и способствовали широкому распространению этого метода.

В своей практике я уделяю особое внимание проведению спинномозговой анестезии при операции кесарево сечение. Внедрению данного метода обезболивания при операции кесарево сечение послужило общение с «акушерскими анестезиологами» городов Уссурийска, Петрозаводска и более глубокое понимание принципов проведения данного вида обезболивания. Интерес к данному виду обезболивания возник не случайно, причин к этому несколько:

Значительное количество повреждений и заболеваний верхних и нижних конечностей.
Поиск безопасных методик с учетом экстренности оказания помощи.

Техника проведения спинномозговой анестезии

Люмбальную пункцию чаще всего выполняют ниже уровня позвонка L2 (см. рис. 1), что делает маловероятным повреждение спинного мозга, при этом пункционная игла скорее сместит компоненты конского хвоста, нежели травмирует спинной мозг.

Верхушки остистых отростков двух соседних позвонков используются как поверхностные ориентиры межпозвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняют непосредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции.

Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверхности — обычно это остистый отросток, или же в глубине — это может быть либо пластинка позвонка (при срединном положении иглы), либо его ножка (при латеральном положении иглы). Эту информацию следует использовать для коррекции положения иглы. В трудных случаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает идентифицировать срединную линию и облегчает пункцию твердой мозговой оболочки. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации жёлтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. По мере приобретения опыта анестезиолог начинает ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспинальную жидкость и вводят анестетик. Упорные острые парестезии указывают на необходимость сменить положение иглы. Свободное истечение жидкости из каждого квадранта и свободная её аспирация до и после введения анестетика подтверждают правильное положение иглы. Если пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с дуральной муфтой, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свободно из всех квадрантов, в этом случае следует воздержаться от введения анестетика. Если при этих обстоятельствах всё же ввести анестетик, то результатом будет либо неадекватная, слабая блокада, либо повреждение спинномозгового нерва (последнее, впрочем, случается редко). Свободная аспирация цереброспинальной жидкости после присоединения шприца подтверждает правильное положение иглы.

На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора анестетика будет быстрее выше места инъекции. (см. рис. 2)

Рис. 2.
Положение иглы при спинномозговой анестезии.

Освоение спинномозговой анестезии прежде всего предполагает знание прикладной фармакологии препаратов, вводимых субарахноидально, а также специфики действия различных лекарственных средств на фоне спинальной анестезии. Кроме того, возможность использования данного вида обезболивания в экстренной хирургии, на мой взгляд, может существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, повысить качество пособия. Однако сохраняется настороженность в отношении применения спинномозговой анестезии при операциях по экстренным показаниям. Основные риски регионарной анестезии в экстренной хирургии следующие:

Уменьшение венозного возврата вследствие симпатической блокады на фоне гиповолемии и (или) снижения компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Возможный моторный блок дыхательной мускулатуры при высоком уровне анестезии.
Системный токсический эффект местных анестетиков.
Трудности позиционирования и седации.

Показания для применения спинномозговой анестезии при вмешательствах по срочным либо жизненным показаниям:

Операция кесарева сечения.
Операции на нижней половине тела при восполненном ОЦК и отсутствии абсолютных противопоказаний для спинномозговой анестезии.
Операции на нижней половине тела при наличии относительных (а иногда с точки зрения некоторых авторов и абсолютных) противопоказаний для спинномозговой анестезии у пациентов крайне высокого операционно-анестезиологического риска в случаях явного превышения риска общей анестезии над риском регионарной анестезии.

Преимущества спинномозговой анестезии при операциях на нижней половине тела при отсутствии явных противопоказаний:

Низкая стоимость.
Отсутствие системного эффекта спинномозговой анестезии.
Отличная антиноцицептивная защита.
Снижение операционной кровопотери.
Раннее послеоперационное восстановление.
Снижение интенсивности послеоперационной боли.
Снижение риска дыхательных, сердечно-сосудистых и тромботических осложнений.

Спинномозговая анестезия операции кесарево сечения

Прежде, чем говорить непосредственно о тех или иных методах обезболивания операции кесарево сечение, стоит остановиться на перечне минимально необходимого оборудования акушерской операционной:

Наркозно-дыхательный аппарат.
Мешок Амбу.
Комплект прозрачных лицевых дыхательных масок.
Ларингоскоп с набором клинков, комплект интубационных трубок, проводник.
Комплект воздуховодов.
Тонометр.
Пульсоксиметр.
Аспиратор.
Дефибриллятор.
Набор инфузионных средств и препаратов, необходимых для проведения реанимационных мероприятий и общей анестезии.

Спинномозговая анестезия на операции кесарево сечение считается показанной во всех случаях, когда она не противопоказана.

Противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные
- Отказ пациентки.
- Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений.
- Коагулопатии.
- Антикоагулянтная терапия.
- Инфекция кожи в области пункции.
- Внутричерепная гипертензия.
- Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т.п.)
- Дистресс плода.
- Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии.
- Сепсис.
- Бактериемия.
- Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады.
2. Относительные
- Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы.
- Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т.п.)
- Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т.п.)
- Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объёма операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т.п.)
- Анатомические аномалии позвоночника.
- Профилактическое назначение низких доз гепарина, лечение дезагрегантами.
- Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода.
- Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции.

Спинномозговая анестезия является анестезией выбора при плановых операциях кесарево сечение. Выбор основа на следующих положениях:

Мать остается в сознании. Следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирационного пульмонита. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, чтобы присутствовать при рождении ребенка.
Превосходная анальгезия. Спинномозговая анестезия местными анестетиками (2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами и клофелином обеспечивают отличную анальгезию для операции кесарево сечение.
Быстрое начало. В период подготовки к операции уже через две минуты может быть начата обработка брюшной стенки.
Более лёгкое исполнение. Спинномозговая анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более лёгкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы.
Отсутствие системной токсичности. Ввиду использования для спинальной анестезии небольшой дозы местного анестетика даже при ошибочном внутрисосудистом введении токсические реакции со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, как правило, не возникают.
Исключение раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим спинномозговая анестезия более предпочтительна, чем общая у пациенток с патологией лёгких, в частности, с бронхиальной астмой.
Отсутствие угнетающего влияния на плод. При сравнении новорожденных, рождённых путём операции кесарево сечение, выявлено, что неврологическая симптоматика у новорождённых после эндотрахеального наркоза выявляется в 2,5 чаще и носит более грубый характер по сравнению с новорождёнными после спинномозговой анестезии.

Методика спинномозговой анестезии

1. Премедикация в/м ортофен 75 мг (либо диклофенак).

2. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.

3. С целью профилактики гипотонии ноги бинтуются эластическими бинтами от лодыжек до верхней трети бедра. Во время бинтования ноги должны находиться в приподнятом положении.

4. После выполнения местной анестезии на уровне L2-3 или L3-4 выполняется пункция субарахноидального пространства.

5. Вводится 2% лидокаин в дозе 1 мг/кг, но не более 60 мг, опиаты (фентанил в дозе 10–15 мкг или морфин 0,1 мг) и клофелин 25-50 мкг, после чего пациентка укладывается на спину, стол наклоняется влево на 10-15º для предотвращения синдрома аорто-кавальной компрессии.

6. В первые 15 минут после введения препаратов АД измеряется каждую минуту, далее – не реже, чем каждые 5 минут, ЧСС и SaO₂ – постоянно.

7. Не допускать появления симптомов церебральной ишемии (головокружение, тошнота) на фоне снижения АД. Коррекция гемодинамики до устранения вышеназванных симптомов выполняется увеличением темпа инфузии, дробным в/в введением, адреналина по 0,1 мг или мезатона по 1 мг (возможно их введение капельно или инфузоматом), включением в инфузионную терапию препаратов с выраженным эспандерным действием (7,5% NaCl 4 мл/кг, препараты ГЭК 10 мл/кг или их комбинации).

8. Не допускать ЧСС менее 60 в минуту. Коррекция в/в введением атропина.

9. Бинты с ног снимаются в послеоперационной палате после регрессии признаков спинального блока.

10. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5–1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия с применением адреналина не менее 0,1 мг/кг на каждое введение.

По всей видимости, применение адреналина в качестве адъюванта должно быть вообще исключено. Для достижения одного и того же уровня блокады доза анестетика у беременной должна быть на одну треть ниже, чем у мужчины или небеременной женщины такого же телосложения и возраста.

В некоторых иглах для спинномозговой анестезии, срез иглы расположен таким образом, чтобы была возможность влиять на направление потока раствора. Например, игла Witacre имеет слепо заканчивающееся острие и отверстие сбоку острия. Острие иглы Tuohy заканчивается слепо, а конец иглы изогнут так, что отверстие находится посреди этого угла. Обе иглы определяют угол, под которым будет выходить поток раствора. В первом случае угол будет составлять 90º, а во втором - 45º. При использовании таких игл данное обстоятельство необходимо обязательно учитывать.


Рис. 3 Атраукан - специальные иглы для спинномозговой анестезии.	Рис. 4 Пенкан - иглы с карандашной заточкой для спинномозговой анестезии и люмбальной пункции.	Рис. 5 Спинокан - иглы со срезом Квинке для уменьшения пункционного усилия при спинномозговой анестезии.

Недостатки (осложнения) спинномозговой анестезии

Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинномозговом введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика. Однако внедрение в практику микрокатетерной техники продлённой спинальной анестезии нивелирует этот недостаток. При этом требуется в 10-15 раз меньше местного анестетика, чем при эпидуральной анестезии. Таким образом, исключается возможность системных токсических реакций. Точное титрование сенсорного блока предупреждает сердечно-сосудистую нестабильность. Наличие катетера обеспечивает пролонгирование обезболивания для интраоперационного периода любой продолжительности, а субарахноидальное введение наркотиков обеспечивает длительную надежную послеоперационную анальгезию. Применение эндоскопической техники для осмотра субарахноидального пространства в эксперименте позволило наметить пути предупреждения осложнений, связанных с катетеризацией субарахноидального пространства. Для этого не рекомендуется вводить катетер в канал более чем на 2 см во избежание его перекручивания и плотного контакта с оболочками и нервными корешками. Слишком тесный контакт катетера с тканями приводит к недостаточному распространению анестетика и неэффективной анальгезии. Чтобы предупредить травму тканей корешка или сосудов, после проникновения катетера в субарахноидальное пространство мандрен следует подтянуть на 2-3 см. Вместе с тем до сих пор не удалось кардинально решить проблему инфицирования субарахноидального пространства при длительном (более 48 часов) нахождении катетера в ликворе.

Резкое начало действия и выраженная степень артериальной гипотонии. Это недостаток может быть нивелирован увеличением скорости инфузионной терапии, применением растворов с выраженным эспандерным действием (7,5% NaCl, препараты ГЭК), смещением матки влево и применением симпатомиметиков.

Постпункционная цефалгия. Частота этого осложнения варьирует в различных лечебных учреждениях от менее 1% до 24% в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Большинство исследователей связывают возникновение постпункционной цефалгии исключительно с проколом твердой мозговой оболочки, вытеканием через него ликвора и формированием ликворной гипотензии. Исследования с помощью ядерно-магнитной томографии показали, что у всех пациентов с данным осложнением объём спинномозговой жидкости отчетливо уменьшен. Предупредительные меры состоят в применении для пункции субарахноидального пространства игл диаметром 0,5 мм (25 G) и менее типа Quincke с ланцетовидным срезом, либо атравматических игл Whitacre со срезом pensil point. Утверждают, что частота постпункционной цефалгии отчетливо снижается, если пункция субарахноидального пространства выполняется под острым углом (чтобы пункционные отверстия в твердой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадали) или если при пункции субарахноидального пространства срез пункционной иглы размещается параллельно ходу продольных волокон твёрдой мозговой оболочки, чтобы раздвигать, а не резать их. Кроме этого, фактором, влияющим на частоту постпункционной цефалгии, является отрицательное давление в эпидуральном пространстве, которое может способствовать активному поступлению ликвора из субарахноидального пространства. Обычно при исследовании этот показатель колеблется от -1 до -25 см вод. ст. Известно, что при глубоком вдохе давление в эпидуральном пространстве отчетливо снижается, а при натуживании и кашле - возрастает. У беременных эпидуральное давление достигает 1 см вод. ст. и более, т. е. выше, чем у небеременных женщин ( -1 см вод. ст. и ниже).Отсюда следует вывод, что при применении спинальной анестезии в акушерстве частота постпункционной цефалгии должна быть небольшой. В некоторых исследованиях отчетливый положительный эффект был получен при введении 10 мл изотонического раствора NaCl в эпидуральное пространство после выполнения спинномозговой анестезии.

Неврологические осложнения. Наиболее частым осложнением является асептический менингит, который проявляется высокой температурой, головной болью, ригидностью шейных мышц и фотофобией. Ликвор содержит полиморфонуклеары, бактерии отсутствуют. Эти симптомы возникают в течение 24 часов после пункции и сохраняются не более недели. Следующее неврологическое осложнение — синдром «конского хвоста», который проявляется недержанием мочи и кала, потерей чувствительности в зоне промежности и различной степенью пареза нижних конечностей. Эти симптомы возникали непосредственно после окончания действия местного анестетика и постепенно регрессировали за период от нескольких недель до нескольких месяцев. Адгезивный арахноидит представляет более серьезное неврологическое осложнение. Его развитие - постепенное и прогрессирующее. Слабость и потеря чувствительности в нижних конечностях возникают через несколько недель после выполнения спинальной анестезии и могут привести к полной параплегии. В качестве причин неврологических осложнений при спинномозговой анестезии могут быть ишемия, травма или гематома. Ишемия может быть следствием длительной гипотензии или неоправданного применения симпатомиметиков. Травма может быть вызвана спинальной иглой и/или интраневральной инъекцией. Гематома также может стать причиной неврологического дефицита. Определенную роль в развитии этого осложнения играют нарушения гемостаза.

В недавно опубликованных сообщениях показано наличие таких ранее неизвестных осложнений спинальной анестезии, как выпадение волос, нарушение зрения и развитие скотомы, неожиданная отсроченная остановка кровообращения.

страница 3