Аттестационная работа врача функциональной диагностики

Дата создания: 2002 год
Автор: Карева Татьяна Алексеевна
Источник: найдено в Интернете

Сосудистое направление

Применяется для диагностики заболеваний нижних и верхних конечностей, трофоневрозов, болезни и синдрома Рейно, вибрационной болезни, для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний сосудов с помощью функциональных и фармакологических проб.

Несмотря на то, что объёмная сфигмометрия является одним из старых методов обследования, она не потеряла своей актуальности. В городском диагностическом центре используется в основном объемный пульс верхних и нижних конечностей. Оценивается объем кровотока и форма кривой. Метод очень хорош для оценки состояния кровотока в конечностях при облитерирующих заболеваниях сосудов (атеросклероз, эндартериит). С помощью этого обследования выявляются такие изменения, как снижение эластичности сосудов, гипертонус артерий, определяется тип кровотока на исследуемом участке (магистральный или коллатеральный) и уровень поражения сосуда

Фактически дублирует объемную сфигмографию реовазография верхних и нижних конечностей. Реовазография — это регистрация сопротивления, меняющегося в различные фазы сердечного цикла, в связи с изменением кровенаполнения. Эти методы уточняют и дополняют друг друга, но реовазография не может быть использована при нарушении трофики конечности, так как в этом случае пораженный участок плохо пропускает ток высокой частоты и, соответственно, снижается качество записи кривой. В таких случаях объемная сфигмография является методом выбора.

В последние годы стало проводиться триплексное ультразвуковое исследование сосудов, это очень длительное исследование, поэтому проводиться неясным больным и при направлении больных на консультацию к сосудистому хирургу или в центральные медицинские центры.

Ультразвуковая допплерография сосудов брахиоцефальной области и нижних конечностей. Этот метод начал применяться в отделении под руководством зав.отделенем Пай С.В. с 1997 года. Это обследование позволяет оценит тип кровотока на всем протяжении верхних и нижних конечностей, определить процент стенозирования сосуда, уровень окклюзии артерии. Метод хорошо коррелирует с объемной сфигмографией.

Было отмечено, что при снижении объема кровотока на сфигмограмме без изменения формы кривой при допплерографическом исследовании регистрируется магистрально измененный кровоток, характерный для стеноза 50%, т.е гемодинамически незначимый стеноз. Если же снижение кровотока на сфигмограмме сопровождается изменением формы кривой, то и изменения, выявленные при допплерографии более выражены — это может быть стеноз более 75% или окклюзия сосуда с появлением коллатерального кровотока ниже места окклюзии.

При исследовании сосудов шеи изменения могут быть выявлены уже при 2–мерном ультразвуковом сканировании в виде патологической извитости сосуда, аневризмы, атеросклеротических изменений (появление пристеночных атероматозных бляшек, в той или иной степени, вдающихся в просвет сосуда). Допплерография в этих случаях служит для изучения состояния кровотока на участках, недоступных локации в 2–мерном режиме и для определения функционирования коллатералей. Следует подчеркнуть, что информативность этого метода обследования прямо пропорциональна опыту врача, проводящего исследование. Чем более опытен врач, тем больше информации он может почерпнуть из полученных результатов, а кроме того и сама процедура займет значительно меньше времени, чем у начинающего исследователя. Нельзя не упомянуть, что информативность метода будет значительно выше, а временные затраты ниже и в том случае, если лечащим врачом будут четко сформулированы интересующие его вопросы и перед исследователем поставлены конкретные задачи.

В отделении за отчетный период проведено 180 УЗДГ сосудов, из них лично мной — 36.

В последний год освоен метод дуплексного сканирования сосудов головного мозга, но пока широкого применения не нашел, так как метод трудоемкий и ставки на это исследование не выделены.

Пульмонологическое направление

Исследование функции внешнего дыхания — объем исследований небольшой относительно общего объема работы отделения. По назначению врача проводятся функциональные пробы, для определения эффективности лечения. Спирография проводится на спирографе «Пулма», производства Венгрии. Оцениваются такие показатели как жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, максимальная объемная скорость и максимальная скорость на различных уровнях бронхиального дерева.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) позволяет определить состояние самой легочной ткани и оценить наличие или отсутствие изменений по рестриктивному типу. С помощью объема форсированного выдоха оценивают бронхиальную проходимость, т.е. изменения обструктивного типа. Такие же показатели как объемная скорость — МОС 25-50-75 позволяют определить уровень поражения бронхиальной проходимости. МОС 25 отражает бронхиальную проходимость по бронхам крупного калибра, МОС-50 — по бронхам среднего калибра и МОС 75 отражает состояние бронхов мелкого калибра.

Спирография проводится всем пациентам поликлиник города и городского диагностического центра, по направлениям врачей. Обследуются все нуждающиеся, диспансерная группа больных, а также лица, работающие на вредном производстве при проведении ежегодных профилактических осмотров. По показаниям проводится проба с бронхолитиками

За отчетный период всего сделано 311 спирографий, из них лично мной — 62.

Нейрофизиологическое направление

Электроэнцефалография проводится в нашем отделении с 1989 года. Сущность этого метода заключается в выявлении патологического очага в коре и подкорковых структурах головного мозга и уточнении их локализации. На локализацию патологического очага указывают отведения, в которых регистрируется патологическая активность. Электроэнцефалография достаточно информативна при таком заболевании как эпилепсия. Очаг эпи-активности проявляется на ЭЭГ в виде пиков (спайков), острых волн, комплексов пик-волна и острая-медленная волна. Но электроэнцефалография не выявляет очаг эпи-активности в 100% случаев, особенно, если ЭЭГ снята в межприступный период.

Кроме типичной эпи-активности существуют так называемые условно эпилептиформные феномены, которые расцениваются как признаки снижения порога судорожной готовности. К этим феноменам относятся гиперсинхронный заостренный альфа-ритм, гиперсинхронный бета– ритм и дельта-ритм.

Иногда ЭЭГ может оказывать помощь в выявлении поверхностно расположенного очага поражения (опухоль, абсцесс, область ушиба мозга, зона инфаркта). Сам патологический очаг электрическую активность не генерирует и характеризуется зоной электрического молчания.

Патологические изменения обусловлены перестройкой электрической активности, прилегающей к очагу ткани, и характеризуются ограниченной областью патологической медленноволновой активности. Отдифференцировать, чем именно обусловлена патологическая активность, по ЭЭГ не представляется возможным. Глубокорасположенные и медленно растущие опухоли могут на ЭЭГ не проявиться.

За отчетный период в отделении сделано и расшифровано 2260 ЭЭГ, из них лично мною — 452 ЭЭГ.

V. Исследовательская работа

Сравнительный анализ данных эхокардиографии и электрокардиографии
у больных с хронической аневризмой сердца

Мною проведен анализ сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии у больных с хронической аневризмой сердца.

Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определение его локализации и размеров.

При достаточно больших размерах инфаркта миокарда часто подвергающийся миомаляции участок теряет сократительную способность, истончается и выбухает во время каждой систолы. Если не происходит разрыва миокарда, то образуется аневризма сердца.

Аневризмы левого желудочка возникают намного чаще, чем правого, при этом в области верхушки и передней стенки левого желудочка формируется около 80% всех аневризм. Аневризмы сердца обнаруживаются у 15–20% больных, переживших острый период инфаркта миокарда. Аневризмы чаще вызывают передние инфаркты миокарда, с меньшей частотой встречаются аневризмы, сочетающиеся со стенозированием задней нисходящей коронарной артерии и нижним инфарктом.

Когда аневризма включает большую часть левого желудочка, а оставшаяся мышца растягивается, возникает ишемическая кардиомиопатия.

Развиваясь в остром и подостром периоде инфаркта миокарда аневризма затем стабилизируется в размерах, ее стенка укрепляется за счет рубцовой соединительной ткани, некоторую благоприятную роль может играть и столь частый в области аневризмы пристеночный тромбоз, благодаря которому может и уменьшиться объем аневризматического мешка.

В зависимости от стадии инфаркта миокарда различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. В зависимости от характера выпячивания стенки левого желудочка различают “диффузные” (“плоские”) и мешотчатые аневризмы. Последние имеют тенденцию к увеличению, более значимы для гемодинамики, т.к. в остром и подостром периоде инфаркта миокарда увеличивают опасность возникновения разрыва миокарда.

Аневризма сердца ухудшает гемодинамику (при каждой систоле часть крови поступает в аневризматическое выпячивание) и увеличивает опасность развития тромбоэмболий, поскольку в ней, как правило, образуются тромботические массы.

Возникновению аневризм могут способствовать такие факторы, как сохраняющаяся артериальная гипертензия, чрезмерная физическая активность больного в острой и подострой стадии инфаркта миокарда, но решающую роль играют размеры и глубина некроза. В области некроза образуется электрически пассивная соединительная ткань, условия регистрации потенциала сердечной мышцы остаются близкими к тем, которые имели место в остром периоде заболевания.

Соответственно, при формировании аневризмы не происходит характерной электрокардиографической динамики; ЭКГ как бы "застывает” на острой или начале подострой стадии инфаркта миокарда.

Как правило, в нескольких отведениях регистрируется комплекс QS или Qr (распространенный трансмуральный инфаркт), но наиболее доказателен сохраняющийся при этом подъем сегмента ST с формированием отрицательного зубца Т или без него. Подъем сегмента ST может быть небольшим, но постоянным в течении многих лет. Если аневризма расположена в области передней стенки или верхушки левого желудочка непосредственно над областью патологической пульсации регистрируется комплекс QRS.

Достаточно большие аневризмы, преимущественно захватывающие верхушку и боковую стенку левого желудочка, диагностируются при обычной рентгенографии.

Зона парадоксальной пульсации и их динамика может быть выявлены у значительной части больных с помощью эхокардиографии.

Эхокардиография стала одним из предпочтительных методов выявления желудочковой аневризмы. В некоторых случаях возможности эхокардиографии по выявлению аневризмы выше, чем ангиография. Одной из характеристик аневризмы является патологический кровоток. В частности, допплеровское исследование показывает циркуляцию кровотока в большой акинетичной и дискинетичной аневризме. Обычно рядом с большими акинетичными сегментами встречается спонтанное эхоконтрастрирование. Патологический поток может быть предвестником тромбов.

Эхокардиография может выявить различные аневризмы желудочков. Одним из главных преимуществ эхокардиографии является то, что оценивается толщина стенки. Таким образом, можно оценить как и истончение стенки так и ее растяжение.

Определение аневризмы может быть спорным — ангиографически она выглядит как систолическое или диастолическое выбухание контура. Часть этого выбухания может просто быть уменьшением мышечной ткани, а не истинным расширением и выбуханием эпикарда. Эхокардиография позволяет дифференцировать простое уменьшение ткани и фактическое выбухание стенок желудочка.

Кроме выявления аневризмы и ее размеров эхокардиография позволяет оценить не вовлеченный в аневризму миокард желудочка.

Сначала для оценки состояния базальных отделов использовались данные эхокардиографии в М–режиме, чтобы предсказать, сможет ли пациент выдержать аневризмэктомию. Современные данные, использующие измерения базальных отделов в двухмерной эхокардиографии, подтвердили эти наблюдения. Не явилось неожиданностью то, что у пациентов с верхушечной аневризмой эхокардиографические изменения базальных отделов имеют большие прогностические значения. чем фракция выброса. Кроме того двухмерные измерения по малым диаметрам, которые по существу оценивают левый желудочек без аневризм, могут быть важны для решения вопроса о лечении пациентов с аневризмой желудочков.

Для проведения анализа сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии мною взято 100 историй болезни с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и 15 амбулаторных карт, больных состоящих на диспансерном учете по заболеваниям сердца, из них отобрано 7 историй болезни и 9 амбулаторных карт с Диагнозом "ИБС: постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца".

Всего к анализу подготовлено 16 случаев из них 6 случаев с передне-распостраненными инфарктами миокарда и аневризмой в области верхушки, 3 случая с рубцовыми изменениями верхушки и боковой стенки по ЭКГ, при эхокардиографии — аневризма в области верхушки, 7 случаев с нестабильностью коронарного кровотока и аневризмой в области верхушки по эхокардиографии.

При данном анализе удалось выявить, что у 62% обследованных больных данные эхокардиографии и электрокардиографии совпадают, а в 38% случаев совпадений не выявлено — см. Рисунок 9.

Исходя из полученных результатов, можно сделать следующие выводы:

• Электрокардиографические данные не являются абсолютно доказательными в диагностике аневризм сердца и могут явиться причиной ее гипер– или гиподиагностики.
• По данным электрокардиографии сходные признаки могут быть как при рубцовых изменениях, так и при хронической аневризме сердца.
• Эхокардиография является наиболее достоверным и предпочтительным методом в выявлении хронических аневризм сердца.

Анализ выявляемости инфаркта миокарда методом электрокардиографии

В течение нескольких лет (с 1994 года по 2001 год) мною совместно с ординаторами кардиологического отделения городской больницы г. Южно-Сахалинска проводился анализ выявляемости острого инфаркта миокарда методом электрокардиографии. Для этого сравнивались электрокардиограммы умерших больных от инфаркта миокарда с результатами патологоанатомического вскрытия.

Проанализировано 213 случаев, результаты представлены в нижеследующей таблице.

Таблица 12

Процент выявляемости острого инфаркта миокарда по ЭКГ достаточно высокий: по данным Орлова В.В, выявляемость острого инфаркта миокарда составляет 80%, по Глуховой А.П и Соколовой Р.И. (1977 г.) — 81%, по Добровской А.И. (1977 г.) 80-93%.

Достаточно высокий процент выявляемости острого инфаркта миокарда связываю с клинико-морфологическим подходом к диагностике этого заболевания, возможностью круглосуточного мониторинга ЭКГ, динамического исследования кардиоспецифических ферментов, наличием ЭКГ архива в больнице у большинства больных с хроническим ИБС, хороши знанием ординаторами отделения ЭКГ картины инфаркта миокарда.

Из невыявленных по ЭКГ инфарктов наибольшее количество приходится на повторные, диагностика которых наиболее затруднена из-за наличия при них рубцовых изменений, блокад, гипертрофий миокарда и более стертой клиники хронической ИБС. Это видно из нижеследующей таблицы.

Таблица 13

Из впервые перенесенных инфарктов не выявлено 4 крупноочаговых: один случай связан с артефактом записи ЭКГ у больной в реанимационном отделении с острым нарушением мозгового кровообращения, у больной был выраженный тремор конечностей и запись ЭКГ была сильно искажена; у 2 больных была ЭКГ негативная форма инфаркта, причем в одном из них диагноз инфаркта был установлен клинически. И в последнем случае была атипичная ЭКГ картина острого изолированного инфаркта папиллярной мышцы левого желудочка. Во всех стальных случаях диагностика инфаркта была затруднена в связи с выраженной сопутствующей патологией на ЭКГ.

Интересным представляется точность диагностики локализации инфаркта миокарда:

Таблица 14

13 случаев не вошли в эту таблицу так как определить локализацию очаговых поражений по кардиограмме было трудно.

Из таблицы видно, что наиболее трудно определить локализацию задних инфарктов. При передне-задних инфарктах обычно определяется инфаркт только одной из стенок.

В литературных источниках указывается, что по ЭКГ точно определить локализацию и распространенность зоны некроза не всегда удается, нет строгого параллелизма в локализации зоны некроза и отражением ее на ЭКГ из-за индивидуальных особенностей пациента, особенностей позиций и поворотов сердца, наличия блокад. Но материал интересен для личной практики и анализа своих ошибок.

VI. Личный вклад в развитие отделения функциональной и ультразвуковой диагностики

Работаю в функциональной диагностике с 1990 года. За отчетный период освоила все основные методики, применяемые в отделении:

• Определение скоростных показателей потоков сердца.
• Дуплексную и триплексную программу для характеристики камер сердца и потоков.
• Допплерографию сосудов брахиоцефальной области.
• Допплерографию сосудов нижних и верхних конечностей.
• Траснвагинальные исследования.
• Ультразвуковое исследование молочных желез и лимфатических сосудов.

Провожу организационно-методическую и аналитическую работу по оценке качества диагностики и лечения.

За отчетный период мною освоены и использовались следующие новые методики:

• Трансвагинальное исследование при гинекологических заболеваниях.
• Цветное допплеровское картирование при осмотре узловых образований щитовидной железы.
• Цветное допплеровское картирование при осмотре и уточнении патологических изменений в почках и печению
• Допплеровское исследование магистральных сосудов.
• Использование дуплексных и триплексных программ для характеристики потоков и камер сердца.

VII. Организационно-методическая работа

В основе организационно-методической работы лежит анализ и выявление положительных и отрицательных моментов в работе. Постоянно ведется анализ диагностических ошибок, допускаемых при исследованиях, анализ дефектов направлений больных на ультразвуковое исследование (в настоящее время в связи со стандартами ОМС). Проведение конференций — это один из методов организационно-методической работы. За отчетный период участвовала в проведении следующих конференций:

Таблица 15

VIII. Научная организация труда

Научная организация труда призвана повышать эффективность работы медицинских работников, качества лечебно-диагностического процесса путем целенаправленной подготовки и рациональной расстановки кадров, организации всего режима работы персонала, предупреждающей потери рабочего времени, внедрения в работу передового опыта, новейших технологий, современной техники.

В отделении проводиться внедрение персональных компьютеров, которые значительно облегчают оформление заключений, хранение определенной информации, анализ статистических и исследовательских данных. Компьютерные программы используются для вычисления параметров работы сердца, определения сроков беременности и сроков родов. Персонал отделения прошел подготовку на курсах по обучению работы на персональных компьютерах.

Для облегчения работы врачей диагностических кабинетов и направляющих разработаны специальные бланки направлений, которые значительно сокращают время работы с документацией. В работе так же используются различные таблицы, диаграммные линейки, микрокалькуляторы.

XI. Работа среди населения по профилактике заболеваний

Санитарное просвещение населения является одной из важных задач в сохранении здорового образа жизни. Санитарно-просветительная работа в моей практике имеет форму беседы в период осмотра и выдачи заключения пациенту. Как правило, это ответы на вопросы обследуемого, связанные с его заболеванием. Круг вопросов широк в связи с большим диапазоном исследований.

Удобной формой санитарного просвещения являются санитарные бюллетени. Лично мною было выпущена 2 санитарных бюллетеня на темы: "О вреде курения" и "Здоровый образ жизни во время беременности".

X. Служба медицины катастроф

Медицина катастроф — это раздел медицины, предназначенный для научной разработки проблем медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, создания и практической реализации принципов и организации их ликвидации в системе неотложных аварийно-спасательных работ.

Мое участие заключается в участии в общебольничных конференциях по разделам неотложной помощи, тема которых определяется администрацией больницы и ответственными по данному разделу в больнице: оказание первой медицинской помощи при травмах, различных видов шока, вопросы трансфузионной терапии, особо опасных инфекций.

XI. Страховая медицина

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (ОМС) населения Сахалинской области является системой государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих население области социально-гарантированным объемом качественной медицинской помощи, независимо от размеров фактически выплаченного взноса.

Программа ОМС реализуется на основе договорных отношений между: территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями; страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями; страховыми медицинскими организациями и страхователями. Медицинская помощь гражданам, имеющим полис ОМС в объемах и на условиях программы ОМС, оказывается на всей территории Сахалинской области. А в рамках базовой программы ОМС — на всей территории Российской Федерации.

Медицинская помощь по программе ОМС осуществляется и в нашем учреждении. Мы работаем со следующими страховыми компаниями входящими в систему ОМС: СМК "Домаск", ОАО СМК "Здоровье", ОАО СМК "Сахалин – АКОМС – Мед». Кроме того, широкую практику получило добровольное медицинское страхование. Мы в диагностическом центре работаем со страховыми компаниями "АКОМС", "РОСНО", "Нефтеполис" и др.

XII. Подведение итогов и постановка задач

Выводы за отчётный период

1. Служба функциональной и ультразвуковой диагностики г. Южно-Сахалинска развивается на основе приказов МЗ РФ и департамента здравоохранения области и города.
2. Материальная база службы за анализируемый период, несмотря на финансовые трудности здравоохранения, значительно выросла: все крупные поликлиники города (№ 1, № 2 и № 4), городская больница имеют ультразвуковую аппаратуру.
3. Объем работы во всех лечебно-профилактических учреждениях выполняется на все штатные ставки и перевыполняется, используется метод коллективного подряда для выполнения объема работы свободных ставок.
4. Активно проводится учеба кадров: за последние 3 года проучено 16 врачей и 7 медсестер, значительную помощь в обучении медперсонала оказывают выездные циклы центральных институтов и академий последипломного образования врачей.
5. Используются современные методы исследования, активно внедряются новые методы: за анализируемый период внедрен ультразвуковой метод исследования сосудов, освоены допплеровские анализы скоростных показателей кровотоков.
6. Проводится постоянно анализ количественных и качественных показателей, верифицируется диагностика заболеваний, результаты докладываются ежегодно на отчетных общегородских и больничных конференциях, всего за анализируемый период проведено 3 отчетных конференции и 7 по различным специальным темам.
7. Постоянно ведется организационно-методическая работа по стабилизации потоков направления на исследования, уменьшению дефектов направлений на исследования и анализу ошибок в работе.
8. Научная организация труда повышает эффективность работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики города.

Задачи на будущее

1. Важной задачей работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики является своевременная замена устаревшей аппаратуры на более новую и современную, от чего зависит уровень развития службы, а так как аппаратура дорогостоящая, необходимо концентрировать наиболее сложные и дорогостоящие аппараты на базе одного учреждения, которым для города Южно-Сахалинска является городской диагностический центр.
2. Сохранить принципы организации службы, сохранить темпы и активность проведения обучения персонала и своевременного внедрения новых методов работы.
3. Наиболее важной задачей на данном этапе для дальнейшего успешного развития функциональной и ультразвуковой диагностики является автоматизация рабочих мест: приобретение недостающего количества персональных компьютеров и создание локальных компьютерных сетей в лечебно-профилактических учреждениях и объединение их в общегородскую сеть.
4. Продолжать развитие служб функциональной и ультразвуковой диагностики в поликлиниках для проведения массовых и наиболее часто применяемых методов исследования, проводить в отделении функциональной диагностики городского диагностического центра наиболее сложные и более современные методы исследования.
5. Продолжить аналитическую работу по анализу ошибок в диагностике и по внедрению современных новых методов обследования.
6. Совершенствовать принципы организации страховой медицины.
7. Необходимо расширять отделения функциональной диагностики и УЗИ в городском диагностическом центре со специализацией специалистов по более узким профилям.

XIII. Перечень используемой в работе литературы

1. Абдулаев Р.Я., Атьков О.Ю., Соболь Ю.С. Атлас ультразвуковой диагностики. — Харьков, "Прапор" 1993.
2. Алехин М.Н. Допплер–эхокардиография. — М.: "Медицина", 1997.
3. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. — М.: "Медицина", 1980.
4. Демидов В.И., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. — М.: "Медицина", 1989.
5. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. — М.: "Медицина", 1983.
6. Клиническое руководство по ультра звуковой диагностике: в 5 т. /Под ред. Митькова В.В. — ВИДАР, 1996.
7. Комаров Ф.И., Клячкин Л.М. Руководство к практическим занятиям по военно-полевой терапии. — М.: "Медицина" 1983.
8. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. — Новосибирск, 1997.
9. Лазовских И.Р. Справочник симптомов и синдромов. — М.: "Медицина", 1981.
10. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. — М.: "Медицина", 1987.
11. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. — М.: "Медицина", 1979.
12. Соловьев Г.М., Попов Л., Игнатьев Ю.В. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании. — М.: "Медицина", 1990.
13. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — М.: "Внешторгиздат", 1990.

Успехов!

 
раздел
АТТЕСТАЦИЯ

пример аттестационной работы врача функциональной диагностики:

Страница 1

Страница 2

Страница 3

Смотреть другие аттестационные отчёты врачей и медсестёр

Statistics:

Side-track:

About site

Feedback

Photo Gallery