Дата создания: 2002 год
Автор: Карева Татьяна Алексеевна
Источник: найдено в Интернете
Показатели работы отделения функциональной диагностики
Таблица 4
| Показатели | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. |
|---|---|---|---|
| Всего обследовано лиц | 10717 | 11971 | 12909 |
| в том числе в поликлинике на дому детей до 14 лет | 8181 163 10 | 9423 193 2 | 9834 150 6 |
| Всего проведено исследований | 13470 | 13929 | 15031 |
| в том числе в поликлинике на дому детей до 14 лет | 9318 171 10 | 10209 209 2 | 10823 160 6 |
| Проведённые исследования: | |||
| Электрокардиография | 9453 | 9527 | 9900 |
| Велоэргометрия | 222 | 254 | 236 |
| Электроэнцефалография | 805 | 655 | 800 |
| Реоэнцефалография | 565 | 693 | 731 |
| Реовазография | 1359 | 1842 | 2100 |
| Спирография | 1047 | 942 | 1125 |
| ЧПЭС | 10 | 10 | 2 |
Структура исследований функциональной диагностики за 1999-2001 г.г.
Рисунок 1
 |
На данной диаграмме видно, что преобладает электрокардиография, так как это самый популярный и доступный метод исследования дающий ценную информацию. Реовазография — очень популярна среди хирургов, так как помогает дать информацию об аортальном кровотоке сосудов нижних и верхних конечностей. Следующий по популярности назначаемых исследований является спирография. Довольно редко применяется велоэргометрия для исследования сердечно-сосудистой системы (скрытая коронарная недостаточность, нарушения ритма, определение функционального класса стенокардии.)
Количество ультразвуковых исследований
Таблица 5
| Показатели | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. |
|---|---|---|---|
| Сердечно-сосудистая система | 2493 | 2418 | 2340 |
| Брюшная полость | 10545 | 10743 | 11629 |
| Почки и надпочечники | 3997 | 4100 | 4734 |
| Женские половые органы | 1170 | 874 | 968 |
| Трансвагинальные исследования | 35 | 41 | 180 |
| Молочные железы | 167 | ||
| Предстательная железа | 534 | 794 | 1026 |
| Трансректальные исследования | 18 | ||
| Щитовидная железа | 2375 | 2427 | 2652 |
| Доплеровское исследование сосудов | 38 | 54 | 84 |
| Другие исследования | 72 | 168 | 99 |
| ВСЕГО: | 21259 | 21619 | 23897 |
Показатели нагрузки
Таблица 6
| Показатели | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. |
|---|---|---|---|
| Всего выполнено рабочих единиц | 87207,2 | 93889,0 | 101252,6 |
| Исследования для терапевтических отделений ГДЦ | 8710 | 8021 | 8783 |
| Количество исследований в палатах | 817 | 841 | 812 |
| Количество исследований на дому | 171 | 209 | 160 |
| Всего срочных исследований | 527 | 478 | 487 |
| Процент исследований для амбулаторных больных | 73,1% | 72,9% | 72,0% |
Средняя должная ежегодная нагрузка на все 9,5 ставок составляет 78 688,5 рабочих единиц, фактически же нагрузка перевыполняется: в 1999 году нагрузка составила 117%, в 2000 году — 119,8%, в 2001 году — 128,7%.
В последние 3 года общее количество исследований и отдельно по каждому виду исследования сохраняется примерно на одном уровне: колебание цифр незначительное — в пределах 5-8%, и зависит в основном от потребностей и от поломок аппаратуры.
Структура ультразвуковых исследований, проводимых в отделении за 1999-2001 годы приведена на Рисунке 2
Динамика ультразвуковых исследований за 1999-2001 годы показана на Рисунке 3
В 2001 году практически увеличилось количество всех исследований равномерно. Больше стало проводиться полостных исследований (трансвагинальные и трансректальные), доплеровского исследования сосудов.
Отказов в исследовании нет, очереди на исследования в пределах 1-3 недель у кардиологов, эндокринолога, уролога. Больших очередей не создается, так как при необходимости больные осматриваются дополнительно. В стационарном отделении очередей на исследование нет.
Уменьшилось количество УЗИ органов малого таза у женщин, что связываю с кадровыми переменами в ГДЦ: в период отсутствия гинеколога и в период работы гинеколога на 0,5 ставки направлений на УЗИ было мало, в последние два месяца года их количество значительно увеличилось.
Значительное увеличение количества исследований предстательной железы (+ 48%), УЗДГ сосудов (+ 42%), и дополнительных исследований — УЗИ молочных желез, орбит, плевры, суставов (+ 133%).
Личные показатели работы
Объём работы, выполненной лично мной за 1999-2001 годы
Таблица 7
| Показатели | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. |
|---|---|---|---|
| Всего обследовано лиц | 2144 | 2394 | 2581 |
| в том числе в поликлинике на дому | 1636 33 | 1884 39 | 1967 30 |
| Всего проведено исследований | 2694 | 2785 | 3006 |
| в том числе в поликлинике на дому | 1863 34 | 2041 42 | 2164 32 |
| Проведённые исследования: | |||
| Электрокардиография | 1890 | 1905 | 1980 |
| Велоэргометрия | 44 | 51 | 47 |
| Электроэнцефалография | 161 | 131 | 160 |
| Реоэнцефалография | 113 | 138 | 146 |
| Реовазография | 271 | 368 | 420 |
| Спирография | 209 | 188 | 225 |
| ЧПЭС | 2 | 2 | 0 |
Сравнительный анализ структуры проведённых мною исследований по функциональной диагностике за период 1999-2001 г. представлены на Рисунке 4
Количество исследований функциональных исследований проведенных лично мною в сравнении с общим количеством исследований в отделении за 1999–2001 годы демонстрирует Рисунок 5
Всего за 3 года это составило 22,4% от общей нагрузки. В отделении работает постоянно 5-6 врачей, поэтому нагрузка соответствует требуемой.
Как и в общей структуре исследований по функциональной диагностике, в структуре исследований, проведенных лично мною преобладает электрокардиография как один из самых доступных, эффективных и популярных методов. Вторым методом по частоте использования явилась эхокардиография как наиболее информативный. Ежегодно увеличивается количество исследований сосудов нижних конечностей и исследование функции внешнего дыхания.
Количество ультразвуковых исследований, выполненных лично мной
Таблица 8
| Показатели | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. |
|---|---|---|---|
| Сердечно-сосудистая система | 498 | 483 | 468 |
| Брюшная полость | 2109 | 2148 | 2326 |
| Почки и надпочечники | 799 | 820 | 947 |
| Женские половые органы | 234 | 175 | 194 |
| Трансвагинальные исследования | 7 | 8 | 36 |
| Молочные железы | 33 | ||
| Предстательная железа | 106 | 159 | 205 |
| Щитовидная железа | 475 | 485 | 530 |
| Доплеровское исследование сосудов | 8 | 11 | 17 |
| Другие исследования | 14 | 34 | 20 |
| ВСЕГО: | 4252 | 4324 | 4779 |
Структура ультразвуковых исследований, проведенных мною 1999–2001 годы, представлены на Рисунке 6
Высокий удельный вес при ультразвуковых исследованиях занимает эхокардиоскопия. При это отмечается довольно высокий удельный вес выявляемости пороков сердца, аневризм.
Основным направлением моей работы является эхокардиография, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, сосудистые исследования, электроэнцефалография.
Наблюдается некоторое уменьшение числа исследований в отделении в 1999 году и небольшой рост в 2000 году. Увеличение моей нагрузки в 1999 и 2000 году связано с тем, что два врача находились в очередном отпуске. Врачи отделения имеют широкую подготовку, владея основами всех методик, применяемых в отделении, но существует условная специализация, с взаимозаменяемостью. С возрастанием нагрузки по эхотомоскопии, у меня отмечается снижение ее по функциональной диагностике. В результате общая нагрузка по рабочим единицам остается в пределах средней по отделению. Таким образом, при отсутствии одного или нескольких врачей в отделении, дополнительная нагрузка распределяется между работающими, по различным направлениям при этом учитывается квалификация по той или иной методике. Основным профилем моей работы является ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, эхокардиоскопия и исследование щитовидной железы.
Впервые выявленные заболевания
Таблица 9
| УЗИ | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. |
|---|---|---|---|
| Печень: опухолевидные узлы | 16 | 10 | 13 |
| Гемангиомы | 13 | 13 | 19 |
| Поджелудочная железа | 2 | 1 | 9 |
| Опухоли почек | 6 | 13 | 12 |
| Опухоли предстательной железы | 0 | 0 | 2 |
| Опухоли мочевого пузыря | 4 | 3 | 5 |
| Узлы в селезёнке | 2 | 1 | 0 |
| Узлы в молочных железах | 8 | ||
| Узлы в матке | 17 | 27 | 30 |
| Узлы в щитовидной железе | 169 | 202 | 206 |
| Конкременты желчного пузыря | 117 | 195 | 183 |
| Конкременты почек | 44 | 36 | 53 |
| Конкременты мочевого пузыря | 6 | 3 | 9 |
| Гидронефрозы | 18 | 13 | 19 |
| Кисты различной локализации | 12 | 54 | 53 |
| Аномалии почек | 2 | 4 | 9 |
| Пороки сердца | 26 | 35 | 36 |
| Аневризмы сердца и синусов Вальсальвы | 10 | 7 | 6 |
| Тромбы в сердце | 0 | 2 | 0 |
| Перикардиты, плевриты, асциты | 7 | 3 | 5 |
| Всего впервые выявлено заболеваний | 514 | 621 | 662 |
Очень много выявляется ежегодно узлов в щитовидной железе, большое количество желчно-каменной болезни.
За отчётный период выявляемость пороков сердца возросло, это связано с тем что в нашем диагностическом центре имеется эхокамера, определяющая скоростные показатели потоков сердца и программы для характеристики камер сердца и потоков, что улучшает качество диагностики пороков.
Кроме того, мною были выявлены два случая тромбов в полости левого предсердия у больных с ревматическими пороками сердца.
Увеличился процент «находок» при ультразвуковом исследовании сердца. Мне бы хотелось остановиться на такой УЗИ «находке» как аневризма синусов Вальсальвы. Существуют три синуса Вальсальвы: правый и левый коронарные синусы и некоронарный синус. В норме величина их не должна превышать 5 мм. При увеличении их до 6-8мм мы говорим о расширении, а свыше 8 мм об аневризме того или иного синуса Вальсальвы. Чаще всего встречаются аневризмы правого коронарного синуса, затем некоронарного и совсем редко левого коронарного синуса.
На ЭхоКГ аневризма выглядит как выпячивание стенки аорты в месте локации синуса. При прорыве аневризмы в полость сердца при допплерокардиографии появляется высокоскоростной турбулентный поток над местом прорыва. Как правило, больные с аневризмой синуса Вальсальвы нуждаются в оперативном лечении, так как средняя продолжительность жизни после разрыва составляет 1-2 года. Показаниями к операции служат нарушения гемодинамики, обусловленные сбросом крови слева направо. Иногда очень трудно дифференцировать разрыв правого коронарного синуса с перимембранозным дефектом МЖП, с аневризмой МЖП. Так больной М, направленный на УЗИ сердца с диагнозом: НЦД кардиологом 2-ой поликлиники был осмотрен мною в октябре 1999 г. При доплеровском исследовании был выявлен высокоскоростной систолический поток из левого желудочка в правый, больной был направлен для дальнейшего обследования с подозрением на дефект МЖП. В дальнейшем больного направили в кардиоцентр г. Хабаровска, где ему был установлен диагноз разрыва аневризмы синуса Вальсальвы и проведена операция в срочном порядке.
IV. Диагностические направления деятельности отделения функциональной диагностики
Традиционно в работе отделения сложились следующие диагностические направления:
- кардиологическое
- гастроэнтерологическое
- урологическое
- эндокринное
- сосудистое
Соотношение исследований относительно друг друга
Таблица 10
| Показатели | Абсолютные | Относительные |
|---|---|---|
| Всего исследований | 43392 | 100% |
| Кардиологических | 7542 | 17,4% |
| Гастроэнтерологических | 10878 | 25,1% |
| Урологических | 17663 | 40,7% |
| Эндокринных | 7176 | 16,5% |
| Сосудистых | 133 | 0,3% |
Структура исследований за три года представлена на Рисунке 7
Кардиологическое направление
Электрокардиография — наиболее старый и рутинный метод исследования, не потерявший своего значения в настоящее время, особенно в диагностике острых состояний в кардиологии (инфаркт миокарда, нарушения ритма) — проводится почти всем больным поступившим в стационарное отделение. А так же больным по направлениям специалистов поликлиники.
Регистрация ЭКГ осуществляется в покое в 12-ти общепринятых отведениях и в отведениях по Нэбу. При необходимости проводятся функциональные пробы — медикаментозные и нагрузочные. Показания к определению проб определяет лечащий врач, но могут быть выявлены и врачом-функционалистом во время электрокардиографического исследования.
Фармакологические пробы играют не последнюю роль в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее широко используются пробы с нитроглицерином и хлористым калием, так как они обладают наибольшей информативностью и служат для дифференциальной диагностики коронарных и метаболических изменений в миокарде. Менее широко используется проба с атропином и бета-адреноблокаторами, так как они является менее информативными.
Велоэргометрия проводится на нагрузочной системе «Сименс», производства ФРГ. Это обследование проводится в отделении как с диагностической целью, так и для определения толерантности к физической нагрузке у больных с коронарной патологией. В 1999 году проведено 222 нагрузочные пробы, за 2000 год — 254, за 2001 год — 236. Всего: 712, из них лично мной проведено 142 пробы.
В основном велоэргометрия проводится с диагностической целью — для выявления скрытой коронарной недостаточности и различных нарушениях ритма и проводимости, а также для определения реакции артериального давления на нагрузку. Менее широко используется велоэргометрия для определения толерантности к физической нагрузке у больных с коронарной патологией. Этот факт можно объяснить относительной малочисленностью этой группы и использованием в отделении суточного мониторирования, с помощью которого толерантность к физической нагрузке определяется более щадящим и привычным способом.
При проведении ВЭМ выявлено:
Таблица 11
| Состояния | Количество | Процент |
|---|---|---|
| 1.Скрытая коронарная недостаточность | 165 | 23,2% |
| 2. Синдром слабости синусового узла | 3 | 0,3% |
| 3. Синдром WPW | 3 | 0,3% |
| 4. Нарушения ритма | 29 | 3,8% |
| 5. Пограничные состояния | 64 | 8,8% |
| 6. Реакция АД на нагрузку | 6 | 0,6% |
| 7. Изменений не выявлено | 442 | 63% |
Суточное мониторирование ЭКГ и АД начали применять в отделении в 1999 году. Метод сразу же завоевал заслуженную популярность у кардиологов диагностического центра.
Метод динамической ЭКГ применяется как с диагностической целью, так и для оценки динамики кардиологических заболеваний и эффективности лечения. Особое диагностическое значение приобретает динамическая ЭКГ в случаях, когда противопоказаны нагрузочные пробы или их применение не дает диагностически значимой информации — при стенокардии покоя, нестабильной стенокардии, в том числе и впервые возникшей, при сочетании стенокардии с атипичными болями. Незаменим метод и у пациентов с безболевой формой ИБС и в случаях, когда на стандартной ЭКГ наблюдаются изменения, подозрительные в отношении ИБС.
Целесообразно во время мониторирования рекомендовать больным пробу с физической нагрузкой в виде подъема по лестнице в привычном темпе до возникновения минимальных субъективных ощущений. При этом пациент должен отметить в дневнике высоту и точное время (по секундомеру) подъема. Зная вес больного, можно рассчитать объем выполненной работы в кг\м и мощность нагрузки в кгм\мин. Данная проба может заменить велоэргометрию у большинства пациентов при условии правильного ее выполнения. Исключение составляют пациенты с высокой толерантностью к физической нагрузке (1 функциональный класс).
С помощью динамической ЭКГ можно получить следующую информацию:
- О локализации ишемии миокарда.
- О направлении и характере смещения ST-T во время болевого приступа.
- О взаимосвязи изменений на ЭКГ с ощущениями больного, что позволяет выявить эквиваленты стенокардии или безболевую форму ИБС.
- О стабильности стенокардии – колебания смещения ST, сопровождающиеся болевым приступом, более 5 мм могут быть признаком начинающейся дестабилизации болезни.
- О продолжительности изменений на ЭКГ
- Об условиях возникновения ишемических изменений на ЭКГ: время суток, физическая или эмоциональная нагрузка, холод, после окончания физической нагрузки или в покое.
- Об эффективности работы электрокардиостимулятора.
Метод незаменим для выявления нарушений ритма и проводимости, а также для определения эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии. С помощью динамической ЭКГ можно определить условия возникновения нарушений ритма, их частоту, тип аритмии, преходящие блокады и WPW–синдром, асистолию.
Еще более расширились возможности метода с появлением комплекса комбинированного мониторирования ЭКГ и АД. В связи с вышеперечисленным, а также учитывая простоту и безопасность этого метода, целесообразно во всех случаях начинать обследование пациентов с ее проведения. Если с помощью мониторинга не будет получена необходимая информация, то могут быть применены и другие методы, в том числе и велоэргометрия.
Из всего вышесказанного следует вывод, что динамическая ЭКГ и велоэргометрия — это не взаимоисключающие, а дополняющие друг друга методы. При выявлении депрессии ST–Т ишемического характера, хотя бы одним из методов, вопрос решается в пользу ИБС.
Эхокардиография — информативная и развивающаяся методика в диагностике заболеваний сердца. Показания для этого метода исследования постоянно расширяются. Противопоказаний к проведению этого исследования практически нет.
Эхокардиография широко применяется не только в диагностике пороков сердца, но и при ИБС, гипертонической болезни. Этот метод является единственным доступным и наиболее достоверным в диагностике таких заболеваний как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, экссудативный перикардит, амилоидоз сердца, дилятационная кардиомиопатия, пролапс клапанов, некоторые врожденные пороки сердца, аневризма синусов Вальсальвы, двустворчатый аортальный клапан, а также в выявлении патологических образований и структур в камерах сердца, таких как тромбы, опухоли, добавочные хорды.
Существенную помощь эхокардиография оказывает в диагностике и уточнении многих врожденных (дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, открытый аортальный проток, коарктация аорты и др.) и приобретенных пороках сердца, а для динамического наблюдения за такими больными этот метод просто незаменим.
Эхокардиография позволяет выявить «вегетации» на клапанах при активности ревматизма, а также при септическом эндокардите, уточнить наличие и степень кальциноза клапанов, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения, а также оценить состояние и функцию клапанных протезов сердца.
Очень трудны для диагностики афонические пороки сердца, которые часто являются «находкой» эхокардиографии.
Однако, следует помнить, что некоторые врожденные пороки сердца не имеют прямых ультразвуковых признаков, и о наличии такой аномалии можно предположить только по косвенным признакам.
По-прежнему, допплерография является неотъемлемой процедурой при проведении эхокардиографии. Она позволяет выявить даже самые незначительные, гемодинамически незначимые патологические потоки (в основном регургитации) в камерах сердца. Однако, следует учесть, что у многих людей имеет место так называемая физиологическая регургитация, которая не является признаком клапанного порока. Чаще всего, это трикуспидальная и митральная регургитации, реже пульмональная, но никогда не бывает физиологической аортальная регургитация. Таким образом, при выявлении потоков регургитации необходимо обратить внимание на изменение створок клапанов. Патологическая регургитация, как правило, сопровождается фиброзом или кальцинозом створок и/или подклапанных структур или врожденной аномалией клапана (двустворчатый аортальный клапан или миксоматозные изменения клапанов и т.д.)
Применение допплеровских программ с определением скоростных показателей позволило значительно улучшить диагностику пороков сердца, особенно трудно выявляемые аортальные стеноз и недостаточность атеросклеротического генеза.
В настоящее время в нашем отделении проводится динамическое наблюдение за пациентами со следующими врожденными пороками сердца — пентада Фалло, тетрада Фалло, ДМЖП, ДМПП, аневризма коронарного синуса Вальсальвы. На обследование приходили пациенты с коарктацией аорты, комплексом Эйзенменгера.
Мне в своей практике чаще приходится иметь дело с кардиологическими больными. Основными задачами, которые приходится решать, являются — выявление локального нарушения сократимости и наличие (либо отсутствие) аневризмы левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценка глобальной сократимости левого желудочка по таким показателям как ударный и минутный объем сердца, фракция укорочения и фракция выброса, уточнять наличие гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с гипертензией.
Нельзя не упомянуть, что одним из наиболее ранних признаков развития сердечной недостаточности является нарушение кровенаполнения левого желудочка, так называемая диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, которая появляется у большинства больных раньше, чем нарушение систолической функции ЛЖ. Косвенными признаками диастолической дисфункции ЛЖ являются снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана и дилатация полости левого предсердия. Более точный и информативный метод — это допплеровский анализ митрального потока. При диастолической дисфункции левого желудочка выявлено 2 типа изменений митрального потока.
Динамика проведения УЗИ сердца за последние 7 лет отражена на Рисунке 8. За анализируемый период проведено значительно больше эхокардиоскопий, чем в предыдущие годы.
Следует отдавать отчёт, что обычная эхокардиография, несмотря на свои определённые преимущества в диагностике заболеваний, имеет и ряд ограничений, которые могут устранить исследования более высокого уровня: КТ, МРТ и чрезпищеводное УЗИ (что демонстрирует 2 нижеследующих примера).
Пример 1. Больная С., 21 год, с диагнозом энтеровирусная инфекция с явлениями менингизма, была направлена на УЗИ сердца ноябре 1999 года, после осмотра ей дано ультразвуковое заключение: Пролапс передней створки митрального клапана 1 ст. митральная регургитация, гемодинамически незначимая. Далее больная была обследована в г. Новосибирске в кардиологическом отделении ГУ ДКБ, где ей было проведена чрезпищеводная эхокардиоскопия: были выявлены признаки вальвулита и свежие вегетации на некоронарной створке аортального клапана. Данная патология при обычной эхокардиографии может быть не видна.
Пример 2. Больной М., 34 года, направлен на УЗИ сердца кардиологом поликлиники № 2 с диагнозом НЦД. Осмотрен мною в октябре 2000 года, при допплеровском исследовании был выявлен высокоскоростной поток из левого желудочка в правый, дано ультразвуковое заключение: подозрение на дефект МЖП. Больной был обследован в кардиоцентре г. Хабаровска, где при чрезпищеводной эхокардиографии установлен диагноз разрыва правого коронарного синуса Вальсальвы и проведена операция. Трудность диагностики в данном случае заключается в том что данная патология встречается очень редко, в нашем отделении это первый случай за все время, кроме того имеется схожая ультразвуковая картина, при обычной эхокардиографии данная патология может быть не выявлена
| страница 1 | страница 2 | страница 3 |
