Острая почечная недостаточность

Лечение больных с острой почечной недостаточностью

Все пациенты с подозрением на острую почечную недостаточность должны быть госпитализированы в профильное отделение с учётом возможности проведения гемодиализа. Например, при полиорганной недостаточности — в интенсивную терапию, при отравлении нефротоксическим ядом — в токсикологическое, при обструкции мочевых путей — в урологическое и т.д.

Важные моменты при курации

Тщательное наблюдение за водным обменом с помощью ежедневных взвешиваний, графика баланса жидкости (диурез, объём выпитой жидкости).Увеличение массы тела или её стабильность на фоне введения диуретиков указывают на задержку воды.
Регулярное, не реже 3 раз в неделю, исследование концентрации электролитов (особое внимание обращать ни гиперкалиемию), мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Поскольку летальность у больных с олигурией почти в 2 раза выше, чем при неолигурической форме, используют лекарственные средства для улучшения выделения мочи (фуросемид, маннитол, дофамин). Следует помнить, что ни одно из этих средств не обладает достоверно доказанной эффективностью уменьшения потребности в гемодиализе и снижения риска летального исхода.
Больные с острой почечной недостаточностью подвержены инфекции, особенно легочной и инфекции мочевых путей (соблюдение стерильности при манипуляциях).
Инфузии следует, по возможности, проводить в центральные вены (вены предплечья могут понадобиться для гемодиализа).
Избегать назначения потенциально нефротоксичных препаратов (чтобы не усугубить ситуацию), а дозы других лекарственных средств следует подбирать с учётом почечной недостаточности.

Методы лечения

1. Введение жидкости показано при гиповолемии, при олигурии (если нет угрозы отёка лёгких), иногда оно помогает и при ренальной форме острой почечной недостаточности. Обычно вводят 500-1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 30-60 минут. Чтобы не пропустить отёк лёгких за больным постоянно наблюдают.

2. Диуретики. Если введение жидкости не дало эффекта, вводят внутривенно струйно медленно фуросемид (лазикс) в дозе 120-240 мг. Если диурез восстановился, введение фуросемида продолжают в виде инфузии; при этом важно не допустить гиповолемии. Дозу препарата уменьшают, если снижается концентрация креатинина в сыворотке крови.

При почечной недостаточности фуросемид накапливается в организме, что может привести к глухоте (оттоксичность); возможно развитие судорожных припадков. В больших дозах фуросемид вызывает вазоконстрикцию и снижает сердечный выброс.

3. Дофамин. Если, несмотря на нагрузку жидкостью, сохраняется артериальная гипотония, необходимо начать инотропную/вазопрессорную терапию. Внутривенная инфузия дофамина со скоростью 3 мкг/кг/мин. расширяет преимущественно сосуды почек, что приводит к увеличению диуреза и экскреции натрия. Если через 6-12 часов эффект отсутствует, инфузию прекращают.

Нужно учитывать возможность возникновения аритмий, ишемии миокарда, отёка лёгких.

4. Коррекция электролитного баланса. Уровень гиперкалиемии можно временно снизить внутривенным ведением 10% глюконата кальция 50-100 мл или 10% хлористого кальция 10-50 мл. В последнем препарате больше кальция (поэтому доза меньше), но хлор способствует закислению крови, что неблагоприятно при острой почечной недостаточности.

5. Гемодиализ. В настоящее время при лечении острой почечной недостаточности всё чаще прибегают к раннему и даже «профилактическому» гемодиализу.

Содержание файла Острая почечная недостаточность:

• Определение, эпидемиология, классификация.

• Причины возникновения, клинические варианты и фазы ОПН.

• Симптомы, диагностика, разграничение форм ОПН.

• Лечение: цели, тактика, важные моменты.

• Профилактика и факторы риска.