Лечение внутрибольничной пневмонии

Эмпирическое лечение внутрибольничной пневмонии

При проведении эмпирической антибиотикотерапии важно своевременно оценить эффект и произвести необходимую коррекцию при ухудшении или при отсутствии улучшения состояния больного в течение 72 часов от начала терапии.

Начинать лечение пневмонии в первые дни надо с внутривенного введения антибиотиков, далее, при наличии эффекта, больного можно перевести на пероральную терапию. Полагают, что лечение пневмонии должно длиться по крайне мере 14-21 день, чтобы избежать рецидивов. Основным показанием к прекращению антибактериальной терапии считают отсутствие лихорадки в течение 3-4 дней.

Лечение госпитальной пневмонии необходимо строить на использовании сразу «сильного» антибиотика в максимальной дозе, что может привести к снижению смертности в 3 раза (см. также концепция деэскалационной терапии).

Для выбора антибиотиков необходима окраска микроорганизмов по Грамму, а также учёт клинических условий.

Эмпирическая антибиотикотерапия с учётом окрашивания по Грамму

В нижеследующей таблице представлены некоторые распространённые комбинации антибиотиков, основанные на результатах окрашивания мазка мокроты по Грамму:

Окрашивание по Граму	Антибиотик	Комментарий
Грамотрицательные палочки	Аминогликозид + имипенем	Воздействие на Pseudomonas + имипенем дополнительно действует на анаэробы
Грамположительные кокки	Ванкомицин	Ванкомицин действуют на всю грамположительную флору, включая метициллинрезистентные Staphylococcus и анаэробы
Смешенная микрофлора	Имипенем + ванкомицин	Действуют на анаэробы, грамположительную и грамотрицательную микрофлору, включая Pseudomonas

Эмпирическая антибиотикотерапия с учётом клинических условий

В зависимости от сроков появления симптоматики внутрибольничные пневмонии делят на две группы — раннюю и позднюю, что имеет важное значение для определения прогноза и выбора лечения.

Если пневмония развивается в первые 5-7 дней после госпитализации и отсутствуют факторы риска, то основными патогенными агентами являются внебольничные возбудители, колонизирующие полость рта: Streptococcus pneumoniae, метициллинчувствительный Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, кишечные грамотрицательные палочки. Лечение ранней внутрибольничной пневмонии возможно ингибиторзащищёнными пенициллинами или цефалоспоринами III поколения без антипсевдомонадной активности (цефтриаксон, цефотаксим), к которым у внебольничных возбудителей сохранена достаточно высокая чувствительность.

Если пневмония развивается спустя 5-7 дней после госпитализации или пациент имеет факторы риска, то основными возбудителями являются Pseudomonas spp., P. aeruginosa, Acinetopbacter spp., метициллинустойчивый Staphylococcus aureus и др. Лечение поздней внутрибольничной пневмонии требует назначения карбапенемов (имипенем/циластатин), цефалоспоринов III-IV поколений с антипсведомонадной активностью, аминогликозидов, а также комбинации их друг с другом.

Следует признать, что критерии разграничения ранней и поздней пневмонии не стандартизированы. Например, в случае вентилятор-ассоциированной пневмонии не совсем ясно, от чего следует отсчитывать срок — от начала госпитализации в стационар или от начала механической вентиляции лёгких. Существуют разные точки зрения и по поводу самого срока — от 5 до 7 дней. Кроме того, больной может поступить в стационар уже на фоне инкубационного периода и тогда пневмония возникнет раньше предписанных для внутрибольничной инфекции 48 часов.

К основным факторам, позволяющим прогнозировать наличие множественно-резистентных возбудителей, относят длительную искусственную вентиляцию лёгких (более 7 дней) и предшествующую антибиотикотерапию (в течение предыдущих 15 дней), особенно препаратами широкого спектра действия.

Содержание файла Внутрибольничные пневмонии:

• Общие сведения, этиология, патогенез и диагностика.

• Эмпирическое антимикробное лечение пневмонии.

Источники

Марино П. Интенсивная терапия. / пер. с англ. дополненный; гл. ред. А.И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — 640 с.
Hessen M., Kaye D. Nosocomial pneumonia. — Crit. Care. Clin., 1988; 4: 245-257.
Felice G., Weiler M., Hughes R., Gerding D. Nosocomial febrile illnesses in patients on a internal medicine service. — Arch. Intern. Med., 1989; 249: 319-324.
Зайцев А.А., Карпов О.И. Госпитальная пневмония: выбор препарата для монотерапии. — Клиническая фармакология и терапия, 1999; 8 (5), 26-29.