Внутрибольничные пневмонии

Внутрибольничные пневмонии занимают первое место в структуре внутрибольничных инфекций (см. также внутрибольничная инфекция) по распространённости и по смертности. Частота встречаемости внутрибольничных пневмоний составляет 5-10 на 1000 госпитализаций; она значительно выше у пожилых людей, пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, особенно при искусственной вентиляции лёгких (вентилятор-ассоциированная пневмония).

Среди всех госпитальных инфекций внутрибольничные пневмонии наиболее опасны, т.к. летальность при них достигает 30-50% (по данным разных авторов), несмотря на интенсивную терапию и применение новых антибиотиков.

Этиология

В отличие от амбулаторных пневмоний, которые вызывает преимущественно пневмококк, при внутрибольничных пневмониях чаще встречаются аэробные грамотрицательные палочки (чаще псевдомонады) и стафилококки. Но типичный возбудитель внутрибольничных пневмоний неизвестен, потому что в половине случаев при бактериологическом исследовании не удаётся выявить инфекционный агент.

Патогенез

Внутрибольничные пневмонии возникают вследствие аспирации содержимого полости рта и верхних дыхательных путей. В 1 мл слюны содержится до 1 млрд. бактерий, поэтому аспирация даже одной капли слюны может внести в дыхательные пути большое количество микроорганизмов.

Микрофлора полости рта здоровых людей преимущественно состоит из анаэробных бактерий. В условиях госпиталя у ослабленных пациентов микрофлора ротоглотки изменяется и в ней начинают преобладать аэробные грамотрицательные палочки. Сама атмосфера госпиталя не играет никакой роли и у практически здоровых людей (медперсонал) колонизация ротоглотки патогенными микроорганизмами не происходит.

Возможные причины изменения микрофлоры полости рта следующие:

Адгезия бактерий. Слизистая оболочка полости рта у здоровых людей покрыта защитным слоем фибронектина, который не даёт грамотрицательным микроорганизмам прикрепиться к эпителиальным клетками. При тяжёлых заболеваниях защитный слой утрачивается и кишечные грамотрицательные патогенные бактерии прилипают к незащищённой поверхности эпителия.

С целью эрадикации возможных патогенных возбудителей рекомендуют покрытие слизистой оболочки полости рта антимикробными гелями (обычно содержащими антибиотик из группы аминогликозидов).

Снижение кислотности желудочного сока. В норме бактерии, проглоченные со слюной, погибают в кислой среде желудка. Когда кислотность желудочного сока искусственно понижается (антациды, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, ингибиторы протоновой помпы, энтеральное зондовое кормление), бактерии слюны получают шанс выжить и размножиться в желудке. Понятно, что в таких случаях желудок становится источником поступления бактерий в верхние дыхательные пути.

В качестве альтернативы перечисленным лекарственным средствам предлагают использовать сукральфат (вентер), не влияющий на кислотность желудочного содержимого, но эта рекомендация остаётся спорной. У лежачих больных для профилактики внутрибольничных пневмоний советуют приподнимать головной конец кровати на 45%, особенно если больной находится без сознания.

Диагностика

Клинический диагноз, как амбулаторной, так и госпитальной пневмонии может быть ошибочным в 60% случаев. Диагноз «внутрибольничная пневмония» не вызывает сомнений при сочетании следующих двух обстоятельств.

Во-первых, на рентгенограмме лёгких должен быть инфильтрат. Во-вторых, инфильтрат в лёгких должен сочетаться с любым из ниже перечисленных критериев:

появилась гнойная трахеобронхиальная секреция или изменился характер мокроты;
выделен патогенный микроорганизм, но не из мокроты, а из гемокультуры, аспирата из трахеи или смыва из бронхов.

Несмотря на популярность использования таких признаков, как лихорадка, лейкоцитоз периферической крови, нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в мазке мокроты — они не включены в критерии диагностики пневмонии.

Несмотря на важную роль в диагностике пневмонии рентгенологического исследования, обычная рентгенография в некоторых клинических ситуациях оказывается недостаточно чувствительной для выявления инфильтратов (например: «сенильное лёгкое», хроническая обструктивная болезнь лёгких, искусственная вентиляция лёгких).

Специфичность рентгенографии грудной клетки, то есть вероятность того, что инфильтрат указывает именно на инфекцию, также проблематична (например, «застойные лёгкие» на фоне сердечной недостаточности, ателектаз). В исследованиях показано, что до 40% лёгочных инфильтратов у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, имеют неинфекционной происхождение.

Несмотря на то, что гнойная мокрота часто связана с бактериальной пневмонией, она может наблюдаться и без пневмонии. Например, инфекция верхних дыхательных путей также может сопровождаться гнойной мокротой. Следовательно, важно определить источник происхождения мокроты (верхние или нижние дыхательные пути), прежде чем оценивать результаты её посева.

Содержание файла Внутрибольничные пневмонии:

• Общие сведения, этиология, патогенез и диагностика.

• Эмпирическое антимикробное лечение пневмонии.