Утверждены Главным государственным
санитарным врачом России
от 9 января 2002 г.
12. Состояния, не являющиеся противопоказаниями к вакцинации, но требующие особого подхода
12.1. Детей с гемофилией из-за опасности кровотечения при внутримышечном введении вакцинируют подкожно с использованием очень тонких игл в область, где можно прижать место инъекции (например, тыл стопы или кисти); иглу вводят параллельно костной плоскости. Внутримышечное введение АКДС (что предпочтительно) осуществляют в мышцы дорзальной поверхности предплечья. Вакцинацию убитыми вакцинами лучше проводить на фоне введения препаратов факторов свертываемости, тактика вакцинации живыми вакцинами определяется с учетом введения этих препаратов, которые могут содержать антитела к соответствующим вирусам (см. ниже).
Таблица 2
| Интервалы для введения живых вакцин (кроме полиомиелитной) после препаратов крови | ||
|---|---|---|
| Препараты крови | Доза | Интервал |
| Иммуноглобулин против: * гепатита А, гепатита В, столбняка, кори * кори (3,0 мл) * бешенства (Имогам Раж) | * 1 доза * 2 дозы * 12,5 Ед/кг | * 3 мес. * 5 мес. * 6 мес. |
| Иммуноглобулин для внутривенного введения | 300-400 мг/кг 750 мг/кг 1000 мг/кг > 1500 мг/кг | 8 мес. 9 мес. 10 мес. 11 мес. |
| Отмытые эритроциты | 10 мл/кг | 0 |
| Эритроцитарная масса | 10 мл/кг | 3-5 мес. |
| Цельная кровь | 10 мл/кг | 6 мес. |
| Плазма, тромбоцитарная масса | 10 мл/кг | 7 мес. |
12.2. Вакцинацию живыми вирусными вакцинами детей, получивших препараты крови, проводят с интервалами, приведенными в табл. 2. Это связано с тем, что препараты крови содержат антитела против вирусов кори, паротита и краснухи, которые препятствуют размножению живых вакцинных вирусов в организме вакцинируемого. Такая отсрочка не повышает риска заболевания, т.к. наличие антител в крови защищает ребенка от заболевания. Ребенок, получивший живую вирусную вакцину, считается непривитым в случае введения ему в сроки до 2 недель после прививки иммуноглобулина, плазмы или крови. Он должен получить повторную прививку через интервал, приведенный в табл. 2. На приживаемость живой вакцины против полиомиелита в кишечнике, а также на результаты использования инактивированных вирусных и бактериальных вакцин антитела, содержащиеся в препаратах крови, не влияют. Для экстренной профилактики гепатитов А и В вакцины вводят одновременно с препаратами иммуноглобулинов.
12.3. Детям, родившимся с весом ниже 1500 г у матерей-носителей HBsAg, наряду с вакциной против гепатита В рекомендуется одновременно в первые 12 часов жизни вводить специфический иммуноглобулин человека против гепатита В в дозе 100 ME.
12.4. Поскольку оперативное вмешательство представляет собой сильное стрессовое воздействие, способное влиять на иммунные реакции, иммунизацию, без крайней необходимости, проводить раньше чем через 3-4 недели не следует. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не позже чем за 1 месяц до операции. Для профилактики гепатита В вакцинацию проводят до или, в крайнем случае, сразу после операции (переливания крови).
13. Ложные противопоказания к вакцинации
13.1. Противопоказания, указанные в табл. 1, встречаются реже чем у 1% детей. Не намного чаще выявляются состояния, которые требуют не "отвода", а лишь отсрочки иммунизации. На практике, даже в регионах с высоким уровнем охвата прививками, дети нередко "отводятся" от вакцинации (постоянно или на длительные сроки), не имея противопоказаний. Основными причинами таких отводов являются перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии. Отказы родителей, на которые часто ссылаются в регионах с низким уровнем охвата прививками, имеют место менее чем в 1% случаев. Все эти состояния должны рассматриваться как ложные противопоказания (табл. 3). Использование педиатром перечисленных в табл. 3 и иных ложных противопоказаний должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики со всеми вытекающими отсюда мерами. Ряд состояний этого списка, однако, ставит перед педиатром определенные диагностические и терапевтические задачи, решение которых вполне возможно до проведения прививок.
13.2. Перинатальная энцефалопатия - собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин используют (нередко у 80-90% детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др.). Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он сам принимает решение о проведении вакцинации.
Таблица 3
| Ложные противопоказания к проведению вакцинации | ||
|---|---|---|
| № п/п | Состояния | Указания в анамнезе на |
| 1 | Перинатальная энцефалопатия | Недоношенность |
| 2 | Стабильные неврологические состояния | Гемолитическая болезнь новорожденных |
| 3 | Аллергия, астма, экзема | Сепсис |
| 4 | Анемии | Болезнь гиалиновых мембран |
| 5 | Увеличение тени тимуса | Поствакцинальные осложнения в семье |
| 6 | Врожденные пороки | Аллергия в семье |
| 7 | Дисбактериоз | Эпилепсия в семье |
| 8 | Поддерживающая терапия | Внезапная смерть в семье |
| 9 | Стероиды местного применения | |
13.3. Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и другими подобными состояниями.
13.4. Анемия - нетяжелая, алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.
13.5. Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не возникает до выздоровления. У ребенка с нормальным стулом диагноз "дисбактериоз" не имеет под собой каких-либо оснований, при неустойчивом стуле речь обычно идет о непереносимости молочного сахара или синдроме раздражимой кишки. В этих случаях факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от "нормы" не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки.
13.6. Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно является анатомическим вариантом либо результатом его послестрессовой гиперплазии. Такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой тени вилочковой железы. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан снимок.
13.7. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бетта-агонистов при астме).
13.8. Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств.
13.9. Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т.д. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок.
13.10. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации (см. п.5.5).
13.11. Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не должны служить поводом для отсрочки прививок: дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке.
13.12. Неблагоприятный семейный анамнез не должен служить поводом для отвода от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации. Лишь наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и использования инактивированных вакцин вместо живых.
14. Нормативные ссылки
- Федеральный закон № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
- Федеральный закон № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".
- Постановление правительства РФ № 885 от 2.08.99 "Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий".
- Постановление правительства РФ № 1013 от 27.12.00 "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений".
- СП 3.1/3.2.558-96 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний". Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. № 130 санитарные правила СП 3.1/3.2.558 - 96 признаны утратившими силу с 30 июня 2003 г. См. санитарно-эпидемиологические правила "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1./3.2.1379-03", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. № 129.
- СП 3.1.958-99 "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами".
- Приказ МЗ РФ № 174 от 17.05.99 "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка".
- Приказ МЗ и МП РФ и ГКСЭН РФ № 324 от 22.11.95 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению".
- Приказ МЗ РФ № 240 от 12.08.97 "О мерах по снижению заболеваемости корью, эпидемическим паротитом".
- Приказ МЗ РФ № 36 от 03.02.97 "О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии".
- Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.01 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям".
- Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.98 "Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и др. острых респираторных вирусных инфекций".
- Приказ МЗ РФ № 24 от 25.01.99 "Об усилении работы по реализации программы ликвидации полиомиелита в РФ к 2000 году".
- Информационное письмо МЗ РФ № 2510/12419-01-32 от 10.12.01 "О внедрении приказа Минздрава России от 27.06.01 № 229".
- Информационное письмо МЗ РФ № 1190/792-0-116 "О тактике вакцинопрофилактики гепатита В" от 28.03.00.
- Национальный план действий по реализации в 2000 году "Программы ликвидации полиомиелита в РФ" № 21 ФУ/86-5 от 30.03.00.
- Федеральная целевая программа "Вакцинопрофилактика на 1999 - 2000 годы и на период до 2005 года".
Главный государственный санитарный врач Российской Федерации -
Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации
Г.Г. Онищенко
Примечание: начертания шрифта изменены мной (Ванюков Д.А.)
| страница 1 | страница 2 | страница 3 |
