Дата создания: 2006 год
Автор: неизвестен
Источник: forum.disser.ru
рецензия
на аттестационный отчёт врача-хирурга
отделения политравмы ГКБ СМП
Представленный аттестационный отчёт достаточно полно отражает работу хирурга отделения политравмы. Из отчёта видно, что врач-хирург в совершенстве владеет методами обследования и лечения больных с сочетанной травмой. Знает и успешно применяет на практике все современные методики оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полости. Систематически повышает свои теоретические знания и совершенствует практические навыки.
Аттестационный отчёт содержит характеристику проведённых оперативных вмешательств, отражает объём и результативность работы по лечению больных с сочетанной травмой груди и живота. Отмечено снижение количества осложнений и диагностических ошибок при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой и показано участие автора в данной деятельности.
В целом аттестационный отчёт полностью характеризует все стороны работы хирурга отделения политравмы и свидетельствует о высокой профессиональной квалификации данного аттестуемого. По своим деловым качествам врача-хирурга данный специалист достоин присуждения высшей квалификационной категории.
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор
Фамилия Имя Отчество
Аттестационный отчёт врача-хирурга отделения политравмы городской клинической больницы Скорой медицинской помощи
Фамилия Имя Отчество
за 2001-2005 г.г.
Украина, 2006 год
Отделение сочетанной травмы (в настоящее время — политравмы) было организовано в 1982 году профессором Ивановым В.И. для лечения пострадавших с травмой скелета, груди, живота и черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
Я работаю в этом отделении с 1993 года. Основной функцией хирурга отделения политравмы является своевременная диагностика и оперативная коррекция повреждений органов брюшной полости и грудной клетки у пострадавших на фоне тяжёлой ЧМТ и скелетной травмы. Эти повреждения очень часто возникают на фоне алкогольного опьянения и сопровождаются травматическим шоком. Клиника и диагностика повреждений у этой категории больных имеет свою специфику, поэтому при распознавании повреждений инструментальная диагностика нередко является единственным средством для точного и быстрого установления истины.
Неотложные хирургические вмешательства
Пострадавший с политравмой из приёмного покоя сразу же доставляется в операционную, где на фоне продолжающейся противошоковой терапии проводятся диагностические мероприятия: лапароцентез, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, рентгенография черепа, грудной клетки и таза. Последняя важна тем, что при наличии переломов костей таза данные лапароцентеза могут неверно интерпретироваться в пользу наличия внутрибрюшных повреждений (диапедезное пропитывание крови из тазовых гематом). В дальнейшем тактика лечения определяется «находками» первичной диагностики.
Тактика при травме грудной клетки
При травме грудной клетки важно сразу же определить, есть ли лёгочные и плевральные осложнения и не нарушен ли каркас грудной клетки.
При наличии в плевральной полости воздуха или крови провожу её дренирование во 2-м или 7-м межреберье. Но чаще приходится дренировать сразу из двух точек, т.к. обычно у тяжёлых пострадавших имеется сочетание пневмо- и гемоторакса. Если у пострадавшего множественные переломы рёбер и если, тем более, видно наличие парадоксального дыхания в виде «западания» грудной стенки, то предпринимаю фиксацию рёбер, чаще всего посредством тяги за надкостницу рёбер из нескольких точек.
Освободить плевральную полость от крови и воздуха, максимально облегчить экскурсию лёгких очень важно как можно раньше. Это минимизирует частоту возникновения лёгочных и плевральных осложнений.
Если после установки дренажа из плевральной полости продолжается интенсивное кровотечение, предпринимается неотложная торакотомия с целью остановки кровотечения. Эти операции производятся с обязательным участием торакального хирурга. Причиной продолжающегося кровотечения в плевральную полость при закрытой травме груди является, чаще всего, разрушение лёгочной ткани с повреждением крупного сосуда. Если крупный сосуд не поврежден, то кровотечение останавливается самостоятельно. Крайне редко наблюдается повреждение магистрального сосуда.
В случаях когда по плевральному дренажу интенсивно выделяется воздух, диагностируется разрыв крупного бронха. В этой ситуации больному показано срочное оперативное лечение. На практике пациенты с подобными повреждениями редко попадают на операционный стол, потому что разрыв бронха у них сочетается с тяжёлой ЧМТ, травмой скелета и сопровождаются тяжёлым травматическим шоком. Как правило, смерть наступает на месте трагедии.
Тактика при травме живота
При травме органов брюшной полости (если это изолированная травма) больших диагностических трудностей, как правило, не встречается. Однако, если если повреждение органов брюшной полости случается у пациента с политравмой, (особенно с ЧМТ на фоне алкогольного опьянения), то диагностика этого повреждения очень сложна и имеет свои специфические особенности: анамнестические сведения скудны, физикальное исследование малоинформативно и не даёт достаточного объёма информации для постановки диагноза. В таких случаях в арсенале диагностических средств на первое место выходят инструментальные и лучевые методы. В нашем арсенале средств это лапароцентез, лапароскопия, УЗИ, плевральные пункции и рентгенография или рентгеноскопия.
Как показывает наша практика, в подавляющем большинстве случаев для диагностики внутрибрюшных повреждений достаточно произвести лапароцентез и наличие крови в брюшной полости будет доказано, а пострадавший будет прооперирован. Если крови не много, то проводится лаваж физиологическим раствором и картина, как правило, проясняется. К лапароскопии прибегаем всегда, когда состояние пациента внушает опасение, а результат лапароцентеза отрицателен. В практике лечения пострадавших с сочетанной травмой очень важно быстро определить факт наличия крови в животе, а источник кровотечения определяется уже во время лапаротомии. Оперативное вмешательство проводится на фоне интенсивной противошоковой терапии.
Источником внутрибрюшного кровотечения чаще всего является разрыв селезёнки, операцией выбора является спленэктомия. Если в проекции хвоста поджелудочной железы обнаруживается забрюшинная гематома, то она вскрывается и осматривается поджелудочная железа. Если имеется повреждение паренхимы без вовлечения протока железы, то проводится ушивание ткани железы. Если поврежден проток железы, то делается дистальная резекция хвоста поджелудочной железы. При сочетанном повреждении почки операцию продолжаем с обязательным участием уролога.
При повреждении печени вид оперативного вмешательства зависит от глубины повреждения печёночной паренхимы, объёма кровопотери, наличия девитализированных участков и повреждения трубчатых структур печени. При поверхностных повреждениях проводится простое ушивание разрыва, при глубоких повреждениях ушивание печёночной паренхимы обязательно дополняем наложением декомпрессивной холецистостомы. Эта операция является обязательной и выполняется всем пострадавшим с разрывами печени. Если имеются девитализированные участки печени при обширных разрывах/размозжениях, то проводится резекции с удалением размозжённых участков, ушивание или тампонада сальником на питающей ножке. Холецистостома обязательна. При глубоких разрывах целесообразно дренировать ушитую рану печени, это позволяет избежать образования гематомы в глубине печёночной паренхимы (центральная гематома).
Разрывы брыжеек тонкой и толстой кишок занимают третье место, как причина внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме живота. При разрывах брыжейки производится её ушивание (если нет нарушения питания кишки). Если соответствующий участок кишки лишён питания, то производится его резекция, предпочтение отдаём анастомозу по типу «бок в бок».
Повреждения (разрывы) 12-перстной кишки, являются тяжёлыми и сложными повреждениями, требующими от хирурга большого мастерства. Чаще всего повреждается задняя стенка 12-пперстной кишки, поэтому вскрытию и ревизии подлежат все забрюшинные гематомы, расположенные позади 12-перстной кишки. Если сквозь брюшину виднеется содержимое зелёного цвета и имеются пузырьки воздуха, то диагноз повреждения задней стенки становится бесспорным. 12-перстная кишка широко мобилизуется по Кохеру-Клермону; если разрыв, не превышает половины диаметра кишки, то он ушивается. В 12-перстную кишку вводится назогастральный зонд, накладывается холецистостома для декомпрессии желчевыводящих путей. При разрывах больше половины диаметра кишки целесообразно ушить разрыв и выключить 12-перстную кишку из пассажа пищи — прошить её ниже привратника и наложить гастроэнтероанастомоз (лучше передний, на длинной петле). Холецистостома в таких случаях обязательна, т.к. необходимо максимально разгрузить 12-перстную кишку.
Разрывы тонкой кишки ушиваем по общим правилам в поперечном направлении в два ряда. При множественных разрывах кишечника выполняем резекцию тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Разрывы толстой кишки ушиваем двухрядным швом, если позволяют условия, линию шва перитонизируем или выводим в забрюшинное пространство. После ушивания разрыва толстой кишки накладываем разгрузочною колостому.
Плановые оперативные вмешательства
В отделении политравмы периодически выполняются плановые операции. Как правило, они проводятся бывшим пациентам или их родственникам. Это такие операции, как хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки любых локализаций, неосложнённой желчнокаменной болезни, опухоли толстого кишечника, закрытие кишечных свищей.
Грыжесечения выполняли при паховых и послеоперационных вентральных грыжах с обязательным применением сетчатых трансплантатов. Применять проленовую сеть мы начали в последние два года. Результат хороший. При неосложнённой желчнокаменной болезни выполняем холецистэктомию с ревизией желчных протоков. При опухоли толстой кишки — резекцию кишки в 2 этапа; через 3-4 мес. после первого этапа выполняем закрытие колостомы. Эти операции прошли у нас без осложнений.
| страница 1 | страница 2 |
